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Criochirurgia - Introduzione
Introduzione e note storiche

James Arnott fu il primo nel 1845 ad usare l'effetto distruttivo del congelamento (criochirurgia) per trattare il cancro (Gage, 1992). Soluzioni saline ghiacciate (-18 e -22C) furono usate per trattare carcinomi avanzati della mammella e della cervice uterina. I benefici descrivevano minore sofferenza, riduzione delle dimensioni del tumore, miglioramento dell'emorragia e della suppurazione. Ma solo alla fine del 1800 lo sviluppo della ricerca sui gas disciolti, (ossigeno, azoto, idrogeno) permise l'utilizzo di una miscela di questi per trattare i disturbi della pelle. (Gage, 1992). Per le patologie dermatologiche maligne, dove i tessuti target erano pi facilmente accessibili e spesso pi piccoli, la criochirurgia divent un trattamento standard (Zacarian et al., 1966). Nel 1950 importanti studi sperimentali dimostrarono la facilit di produrre aree focalizzate di distruzione nel cervello, cuore e fegato.

La criochirurgia moderna , nel 1961 , ricevette una spinta sostanziale con lo sviluppo di un apparato criochirurgico automatizzato che utilizzava l'azoto liquido fatto circolare attraverso una guaina isolata di metallo (Cooper, 1963). Nel 1963 seguirono importanti applicazioni della criochirurgia nel trattamento del morbo di Parkinson, Cooper (1963) sugger che tumori primari e metastatici del fegato potevano essere trattati con la criochirurgia e che il congelamento poteva produrre un effetto immunizzante. Tra il 1960 e il 1970 furono fatti molti esperimenti di criochirurgia per trattare cellule cancerose, molti dei quali furono fatti su vari modelli animali e in vitro. Le criolesioni formate furono circoscritte in situ e gradualmente riassorbite dal corpo, e entro 6-8 settimane dalla procedura, le criolesioni divennero cicatrici fibrotiche. Gage e Collaboratori (1982) dimostrarono inoltre che i grossi vasi tolleravano il congelamento senza rotture. La criochirurgia inizi cos ad essere usata per i tumori della pelle, dei polmoni, della mammella, della prostata, dell'intestino e della faringe. I primi tentativi di distruggere i tumori del fegato utilizzavano l'applicazione diretta di azoto liquido sulla superficie del fegato (Orpwood, 1981; Bischof et al., 1993).

Durante il 1980 due tecniche avanzate hanno reso la criochirurgia epatica pi realizzabile per la pratica generale: sonde vuote isolate e ultrasonografia intraoperativa. L'azoto liquido (-196C) circolava all'interno di una sonda isolata, producendo temperature sotto lo zero all'interno della sonda e congelando il contorno del tumore con distruzione soltanto del contorno del tessuto normale intorno ad ogni lesione. L'uso della sonda chiusa evita il rischio di embolia, che potrebbe verificarsi con una sonda aperta dove l'azoto liquido e' a contatto diretto con il fegato.

Lo sviluppo delle tecniche con ultrasuoni intraoperatori ha permesso ulteriori e varie applicazioni nella criochirurgia. La difficolt maggiore dell'utilizzo della criochirurgia per i disturbi epatici maligni fu nel determinare l'esatto volume del tessuto congelato durante il trattamento. La zona di congelamento e l'estensione del solo tessuto danneggiato, in relazione ai margini del tumore, dovevano essere accuratamente definiti per evitare la distruzione totale del tessuto. Inizialmente la criochirurgia fu monitorata tramite termocoppie o elettrodi (sensibili ai cambi di impedenza dei tessuti). Gilbert et al. (1985) dimostrarono in vitro, e in animali, e altri successivamente in una piccola serie di pazienti umani, che l'intera area congelata pu essere monitorata facilmente utilizzando una ultrasonografia intraoperatoria in tempo reale. Alla fine degli anni 80, furono sviluppate delle criosonde utilizzando azoto liquido circolante, che producevano una palla di ghiaccio sferica attorno a ogni metastasi e che erano controllate da una ultrasonografia operativa. Queste tecniche si dimostrarono efficaci per l'asportazione dei tumori (Korpan N., 2002).


Test delle sonde per criochirurgia

 

Meccanismo d'azione della criochirurgia

 

La crioterapia coinvolge, congelandole, direttamente le lesioni in situ, che vanno incontro a necrosi coagulativa e nel tempo lasciano solo una massa fibrotica contratta. A temperature inferiori ai -20C, la maggioranza delle cellule muoiono come diretta conseguenza di un congelamento interno, e secondariamente per una trombosi vascolare, o per esposizione a elettroliti concentrati; tuttavia, reports sperimentali e clinici, mostrano che sono necessarie temperature di -40C,-50C per produrre la morte di certi tipi di cellule.

La criochirurgia distrugge i tumori in un modo non selettivo nei tessuti. Inoltre vi sarebbero evidenze che, in taluni organi , le cellule sane potrebbero essere pi sensibili di quelle tumorali al danno da freddo. Un lavoro di Bischof et al. (1993) con tessuto epatico umano, indica che le cellule cancerose potrebbero essere pi resistenti al congelamento di quelle del tessuto normale.

 

La criochirurgia causa la distruzione dei tessuti e la morte cellulare tramite vari meccanismi, sia diretti che indiretti.

I danni cellulari diretti sono il risultato degli effetti fisico-chimici della formazione di ghiaccio intracellulare, della formazione di ghiaccio extracellulare e dei cambiamenti soluto-solvente, che causano la deidratazione prima e la reidratazione massiva poi , con conseguente rottura esplosiva delle cellule.

I danni indiretti risultano dalla perdita dell'integrit strutturale delle cellule, cos come dalle alterazioni del endotelio monostrato del lume vascolare, e dalla conseguente aggregazione piastrinica e microtrombosi disseminata dei piccoli vasi, con risultante necrosi ischemica ed ipossemia.

Nel caso del danno diretto da raffreddamento rapido, il meccanismo d'azione dovuto soprattutto dalla formazione di cristalli di ghiaccio all'interno del citoplasma.

Nel caso del danno indiretto, il meccanismo causato dalla formazione di controgradienti osmotici nelle diverse fasi del raffreddamento prima e del successivo riscaldamento poi. Il congelamento, infatti, inizia col determinare in ogni compartimento interstiziale lo sviluppo di cristalli di ghiaccio e, come conseguenza, una sottrazione della componente acquosa con conseguente deidratazione cellulare. Il meccanismo della morte cellulare avviene nella fase successiva del riscaldamento, quando le cellule sono uccise da un meccanismo conosciuto come effetto "soluzione" o osmotico. Allo sciogliersi dei cristalli di ghiaccio nei tessuti interstiziali, le cellule rimpicciolite, e con un alto contenuto salino al loro interno, attraggono l'acqua. Ma il danno delle membrane e dei meccanismi di compenso da queste esercitato, come pure la rapidit del fenomeno, causano un rapido rigonfiarsi delle cellule che giungono ad esplodere.

Di contro, il restringimento meno importante durante il congelamento rapido, producendo cristalli intracellulari che hanno un effetto meccanico diretto sulla membrana cellulare. Bischof et al. (1995) descrissero i meccanismi del danno cellulare intorno alla criosonde e come questo influenza la distruzione del tumore.

Durante la criochirurgia si formano, nella palla di ghiaccio attorno alla criosonda, tre aree principali di congelamento: un'area vicina alla criosonda, dove il congelamento rapido (temperatura approssimativamente intorno ai -100C); un'area nel mezzo della palla di ghiaccio criochirurgia; e un'area periferica della palla criochirurgica dove il congelamento avviene pi lentamente. Si viene a creare cos un gradiente di temperatura di 10C ogni mm di tessuto, fino ad una temperatura da 0C a -5C all'esterno della palla di ghiaccio. Nella prima area, dove il congelamento rapido, si forma ghiaccio intracellulare considerato letale per le cellule. Nell'area periferica, dove il raffreddamento avviene pi lentamente, si assiste a una deidratazione cellulare con conseguente iperdistensione e trombosi vascolare. Nell'area intermedia si assiste alla distribuzione di ghiaccio intracellulare ed extracellulare. La pi alta citotossicit osservata vicino alla criosonda durante un rapido congelamento e conseguente cristallizzazione intracellulare. La criochirurgia non comporta conseguenze in prossimit dei vasi maggiori poich questi si proteggono dal congelamento attraverso il flusso ematico ("heat sink effect"), fenomeno che invece non avviene a livello dei dotti biliari, i quali non hanno una protezione. A questo proposito, per le lesioni situate in vicinanza dei dotti biliari maggiori, potrebbe essere pi indicato procedere con altre metodiche, quali resezione o radiofrequenza, per evitare il rischio di fistole biliari.

La grandezza della sonda scelta dipende dalle dimensioni e dalla localizzazione della lesione (McCarty et al., 1998). Sonde di 3 mm generano una palla di ghiaccio di 3 cm, sonde di 5mm palle di 4 cm e sonde di 8-10 mm producono palle di ghiaccio di 5-7 cm. Nel caso in cui la lesione sia superficiale ci si avvale di sonde piatte.

La crioablazione avviene attraverso un primo ciclo di durata variabile, dipendente dal tipo di lesione da trattare, e, generalmente, il tempo di congelamento di circa 8-20 minuti, dopo il quale si procede allo scongelamento della lesione. Il ciclo di raffreddamento viene poi ripetuto una seconda volta, con modalit analoghe, per aumentare l'efficacia del primo ciclo.

L'utilit di ripetere 2 volte il ciclo di raffreddamento e riscaldamento dipende dal fatto che il danno da freddo di tipo statistico, e pertanto, se a titolo di esempio ipotizziamo che abbassando la temperatura a - 20 il numero di cellule che sopravvive all'insulto termico sia di 10-5 cellule, e che ripetendo ulteriormente il procedimento di raffreddamento si osserver che la sopravvivenza delle cellule rimaste di 10-10 cellule con conseguente aumento rilevante dell'efficacia del trattamento.

Le criosonde vengono poi staccate dal tessuto ancora congelato mediante un riscaldamento attivo al fine di accelerare la procedura.

Per ottenere l'emostasi, qualora richiesto dal tipo di procedura, abbiamo a disposizione diversi sistemi. Ad esempio il Dr. Paganini della Clinica di Chirurgia Generale dell'Universit di Ancona ha messo a punto un metodo secondo il quale il tessuto viene ricoperto con una rete di cellulosa, che viene attivata con soluzione salina e a cui viene applicata una corrente monopolare ad alta frequenza mediante elettrobisturi.

Si possono anche usare diversi tipi di colla biologica o di attivatori dei meccanismi dell'emostasi. Generalmente, per, i fenomeni emorragici sono molto contenuti e sono autolimitantisi.

Pi recentemente, a partire dal 1997 (Seifert et al., 1998) stato messo a punto un sistema innovativo che sfrutta l'effetto Joule Thompson relativo all'espansione e conseguente raffreddamento di gas compressi. Per motivi di costo e praticit, queste apparecchiature utilizzano il gas argon compresso al posto dell'azoto liquido, raggiungendo una temperatura di -185C . L'argon in grado di raffreddare pi velocemente nelle fasi iniziali, ma con una sfera di ghiaccio che nei primi sistemi era pi piccola se confrontata con quella di azoto. Ma recentemente, il continuo perfezionamento tecnologico ha permesso di mettere a punto apparati altrettanto efficaci di quelli precedenti ad azoto liquido, ma con una praticit d'uso molto maggiore.

Inoltre, successivamente, sono stati messi a punto diversi apparati con sonde di svariata foggia e diametro. Sono ora utilizzabili sonde di 1 mm, 2mm, 3mm, 5mm, 8mm e sonde piatte per lesioni superficiali, sonde rette o angolate per poter essere usate anche unitamente a sistemi di puntamento TAC.

Infatti i sistemi a gas permettono di costruire apparecchiature con criosonde multiple utilizzabili contemporaneamente, il cui effetto per non si discosta significativamente dall'uso del sistema che si avvale dell'azoto.

 

Note tecniche storiche

Al tempo delle attrezzature ad azoto liquido, esistevano fondamentalmente 3 tipi di approcci alla crioablazione: una diretta cutanea ( che di pertinenza prettamente dermatologica ), una definita a cielo aperto come trattamento primario, infine la crioablazione laparoscopica. Successivamente ,sono state introdotte le tecniche percutanee Rx guidate, TAC guidate, MRI guidate ed ecoguidate, soprattutto da quando sono intervenute le apparecchiature ad argon gas.

Nel fegato, l'approccio aperto pu essere ancora adesso indicato nel trattamento di lesioni multiple, non confluenti, con diametro compreso tra pochi mm fino a 5-8 cm di diametro e situate profondamente nel parenchima epatico. La criosonda viene posizionata nel nodulo con tecnica di Seldinger o diretta. La tecnica laparoscopica indicata per tumori epatici secondari con un numero di lesioni uguale o inferiore a 3, con un diametro non superiore ai 5 cm. In questo caso il posizionamento della criosonda non utilizza la tecnica di Seldinger, ma avviene per puntura diretta, per cui occorre selezionare correttamente il percorso da seguire nel caso delle lesioni profonde mediante l'ausilio di trasduttori ultrasonografici dedicati.

L'istologia delle lesioni chirurgiche stata descritta (Korpan N., 2001). Al microscopio, la parte di fegato normale congelata mostra necrosi coagulativa emorragica dei singoli epatociti, con piccoli nuclei contratti e perdita delle particolarit nucleari. Il citoplasma confuso e granuloso con bordi indistinti. I sinusoidi sono moderatamente congestionati ed emorragici. Il tessuto tumorale similmente presenta necrosi coagulative con perdita della particolarit nucleare e riduzione citoplasmatica nelle aree congelate. Modificazioni nell'istologia dopo il raffreddamento sono pi evidenti nel tessuto tumorale che in quello normale, con definiti cambi istologici con necrosi, spesso anche dopo un solo ciclo di congelamento e scioglimento. Un aumento anormale del fluido extracellulare presente anche nelle criolesioni in scongelamento. L'edema e l'emorragia sono probabilmente responsabili per la maggioranza dei danni osservati nelle criolesioni.

Le criolesioni bioptizzate dopo una settimana rivelano distruzione completa dell'architettura epatica e una massiccia infiltrazione eosinofilica.

La grande utilit della criochirurgia epatica data anche dal fatto che non provoca la produzione di fattori di crescita locali (FGF), i quali a loro volta facilitano la crescita accelerata di micrometastasi occulte, fenomeno che invece avviene in seguito alla resezione epatica parziale (Fisher e Fisher, 1959; Allen et al., 1998).

Col doppio congelamento si ha una maggiore criodistruzione rispetto al ciclo singolo e quindi oncologicamente pi sicura, ma d'altra parte pu comportare effetti collaterali potenzialmente gravi quali trombocitopenia seguente ad una coagulazione intravascolare diffusa. Inoltre occorre ponderare bene l'utilizzo di una o pi sonde contemporaneamente, poich si sono osservati casi -Cuschieri et al., 1995; Franco Lugnani.- (comunicazione personale) in cui tale procedura ha comportato fratture superficiali del parenchima, dovute ai differenti gradienti termici delle diverse palle di ghiaccio.

El-Shakhs e Coll. (1999) ha valutato, nell'animale da esperimento, il rischio di disseminazione tumorale nonch il grado di congelamento necessario ad una efficace distruzione delle cellule tumorali. Lo studio stato condotto su ratti con carcinoma colico sperimentale insemenzato con iniezione e sviluppatosi in 4-6 settimane. Gli animali (16) furono trattati criochirurgicamente e sacrificati dopo 2-4 settimane. Metastasi polmonari furono trovate nel 75% degli animali non trattati e nel 38% in quelli sottoposti a crioterapia. Metastasi peritoneali erano state trovate nel 42% degli animali di controlli e nel 50% di quelli trattati. Per quanto riguarda la temperatura minima efficace essa stata osservata a -38C. Quindi si pu dire che da questi studi non risulta un effetto promotore di metastasi, per azioni della crioterapia, la quale anzi aumenta il numero di linfociti T soppressori.

E' comunque evidente che la storia naturale del cancro ed il suo sviluppo in altre sedi, avvengono, negli animali, come nell'uomo, autonomamente rispetto al trattamento.

 

Casistica clinica di crioterapia periodo 1990-2001.

Steele e Collaboratori (1990) pubblicarono un lavoro su 25 casi di cancro metastatico colorettale, seguiti per una mediana di 20 mesi. Di questi, 7 che avevano residuo macroscopico di tumore, morirono durante il follow-up. Dei 18 pazienti liberi da malattia alla fine del trattamento, 11 ebbero recidive intra o extraepatiche, ma non nell'area trattata. D'altra parte in questa casistica erano inclusi trattamenti su fegati con numero di metastasi da 3 a 6. In una pubblicazione successiva (1991) sono descritti 24 pazienti con un follow-up a 2 anni caratterizzato da una sopravivenza del 62.5%, di cui il 29% privi da malattia e il 33.5 % vivi ma con malattia. Lo stesso gruppo ha pubblicato dati di follow up a 5 anni (1991) su 32 pazienti di cui 24 con metastasi colorettali ed una mediana di follow-up di 2 anni (5-60 mesi). La sopravvivenza globale fu del 62% e quella libera da malattia del 24%. La sopravvivenza nei casi in cui la crioterapia fu eseguita su tutti i noduli tumorali fu del 78% su 18 pazienti, mentre gli altri 24 subirono asportazioni incomplete.

Preketes et al. (1994) valutarono i livelli di CEA su 33 pazienti metastatizzati al fegato e che ricevettero CT intratumorale. A un follow-up di 582 giorni la sopravvivenza fu del 54.5%, e si correl col grado di riduzione del CEA dopo il trattamento.

Seifert e Morris (1998) hanno studiato i fattori di correlazione prognostica e crioterapia da uno studio su 116 pazienti, 85 dei quali giudicati trattati radicalmente con la metodica, con un follow-up mediano di 20.5 mesi. Il 37.1% dei pazienti sopravvisse con una mediana di 26 mesi e una sopravvivenza di 82.4 % a 1 anno 32.3% a 3 anni e 13.4% a 5 anni. I fattori correlabili ad una favorevole prognosi furono: et inferiore ai 50 anni, linfonodi negativi alla resezione del primo tumore, assenza di metastasi extraepatiche, metastasi epatiche inferiori o uguali a 3 cm, completa distruzione delle zone trattate, bassi livelli iniziali di CEA e ritorno alla normalit nel postoperatorio, assenza di trasfusioni. A rimarcare che il cancro una malattia sistemica, e il trattamento fisico, solo palliativo concorre la osservazione che la maggior parte delle recidive intraepatiche avvengono in altre sedi nel 20-85% dei casi; le metastasi epatiche avvengono nel 60% dei casi, mentre le recidive nelle aree trattate variano dal 5% al 44% dei pazienti in base alla esperienza degli operatori e alla topografia dei noduli tumorali.

Bilchik (1997) studi la crioablazione degli epatomi e delle metastasi non colorettali esaminando il suo effetto sui livelli di siero dei markers tumorali in 20 pazienti con cancro primario del fegato (n=5) o metastasi epatiche (n=15) da cancro della mammella, tumori neuroendocrini, cancro ovarico, e cancro della tiroide. Tutti i pazienti non ebbero risultati con le terapie convenzionali e non mostrarono evidenze di diffusione extraepatica. Dopo la criochirurgia, 17 pazienti ebbero una significativa diminuzione nei livelli di markers tumorali (media 77%) e un significativo miglioramento dei sintomi. Uno dei pazienti mor per cause non dovute al tumore, 5 pazienti morirono per problemi ricorrenti. L'intervallo medio fino alla morte o alla fine del follow-up fu di 28.3 mesi per tutti (2-45 mesi), 17.9 mesi per i non sopravvissuti (2-44 mesi), e 35.2 mesi per i sopravvissuti (26-45 mesi). La sopravvivenza media fu di 32 mesi seguenti la chirurgia curativa (16-45 mesi) e 25 mesi seguenti la chirurgia palliativa (2-42 mesi). L'ablazione criochirurgica delle metastasi epatiche non colorettali e degli epatomi primari porta una notevole riduzione dei livelli di markers tumorali nel siero. La criochirurgia una tecnica sicura, che migliora notevolmente i sintomi, e in pazienti selezionati pu essere seguita con intento curativo.

Korpan (1997) condusse uno studio sulla criochirurgia epatica per metastasi del fegato su 123 pazienti (87 uomini e 36 donne). Tutti i pazienti furono seguiti a lungo termine, un gruppo (n=63) fu randomizzato per la criochirurgia, e un secondo gruppo per tecniche di chirurgia convenzionale (n=60). Fu utilizzata principalmente una pinza costruita per criochirurgia per crioresezione epatica con congelamento preliminare del margine di resezione tramite un sistema di criochirurgia "Cryoelectronic-2" o "Cryoelectronic-4". La crioestirpazione epatica e la criodistruzione furono fatte tramite diverse sonde con diversi dischi, con diametri da 5 mm a 55 mm, con un volume di area congelata da 40 cm3 a 180 cm3 per approssimativamente da 7 a 32 minuti. Nella maggioranza dei casi sia nel gruppo 1 che nel gruppo 2, le metastasi del fegato derivavano da cancro colorettale. Le procedure criochirurgiche epatiche nel primo gruppo inclusero: crioestirpazione in 29 pazienti (46%), crioresezione in 20 pazienti (32%), e criodistruzione solamente in 14 pazienti (22%). I parametri clinici e di laboratorio mostrarono che gli effetti curativi furono significativamente pi alti nel primo gruppo rispetto al secondo gruppo. La sopravvivenza a tre anni fu rispettivamente del 60% nel primo gruppo e del 51% nel secondo gruppo. La sopravvivenza a 5 anni fu del 44% nel primo gruppo e del 36% nel secondo. Dodici pazienti (19%) del primo gruppo contro 5 del secondo (8%) sopravvissero 10 anni. La sopravvivenza libera da malattia fu nel primo e nel secondo gruppo del 30 e del 18% rispettivamente. Durante il follow-up, le riprese nel fegato furono osservate in 54 pazienti (85%) del primo gruppo e in 57 pazienti (95%) nei soggetti di controllo. Dopo 10 anni il follow-up nel primo gruppo e nel secondo fu di 9 pazienti (14%) contro 3 pazienti (5%) che rimasero liberi da malattia, 3 pazienti (4%) contro 2 pazienti (3%) sopravvissero con malattia, e 51 pazienti (81%) contro 55 (92%) morirono. I dati ottenuti dopo 10 anni indicano che la criochirurgia effettiva nel trattamento delle metastasi epatiche operabili e non operabili. I risultati mostrano una riduzione intraoperativa del tumore e prolungano la sopravvivenza in questi pazienti.

Pergolizzi et al. (1999) fecero uno studio in cui presero in considerazione una donna di 68 anni affetta da cirrosi epatica a 10 anni, secondariamente a una epatite C attiva cronica. Fu raccomandata una segmentectomia laterale che non fu possibile praticare per la severa cirrosi epatica. Questa donna fu sottoposta con successo a crioterapia seguita da ultrasonografia intraoperativa. La paziente svilupp malattia ricorrente a 58 mesi e mor con malattia a 62 mesi. L'avanzata strumentazione della ultrasonografia intraoperativa fa della criochirurgia una via terapeutica alternativa nel trattamento di pazienti con carcinoma epatocellulare non operabile.

Ruers et al. (2001) per determinare l'efficacia a lungo termine della criochirurgia come terapia aggiuntiva alla resezione epatica in pazienti con metastasi epatiche, giudicate non operabili, fecero uno studio su 30 pazienti. I pazienti dovevano avere i seguenti requisiti: metastasi confinate nel fegato e giudicate inoperabili, 10 o meno metastasi. Fu praticata crioterapia da sola o combinata a resezione epatica. Dopo la localizzazione delle metastasi nel fegato fu introdotta una criosonda sotto guida ultrasonografica nel centro del tumore. Il volume del tumore che pu essere congelato con una criosonda dipende dal diametro della sonda. Una criosonda di diametro di 4-6 mm generalmente risolve una formazione di ghiaccio di 4-6 cm introducendo pi di una sonda , pu essere distrutta un'area di circa 10 cm di diametro. Il tempo di congelamento dipende dalla produzione di un'adeguata formazione di ghiaccio, ma generalmente un periodo di raffreddamento di 20 minuti, seguito da uno scioglimento di almeno 10 minuti. Due cicli di congelamento e scioglimento furono sempre compiuti per ogni lesione. I risultati mostrarono un follow-up medio di 26 mesi (9-73). La sopravvivenza oltre 1 anno fu del 76%, e oltre 2 anni del 61%. La sopravvivenza media fu di 32 mesi. La sopravvivenza libera da malattia dopo un anno fu nel 35% dei pazienti, mentre dopo due anni fu nel 7% dei pazienti. Sei pazienti svilupparono riprese nel sito della criochirurgia; considerato che il numero totale di lesioni trattate con criochirurgia era 69, le ricorrenze locali furono del 9%. Conclusero cos che in pazienti con metastasi colorettali del fegato la tecnica ablativa locale pu essere usata come aggiunta effettiva alla resezione epatica per ottenere la distruzione del tumore.

Malafosse et al. (2001) studiarono le metastasi epatiche da tumori colorettali, che, noto, rappresentano la maggior causa di morte dei pazienti trattati per adenocarcinomi colorettali. La sopravvivenza spontanea raramente supera i due anni. La sopravvivenza a 5 anni dopo resezione chirurgica varia dal 20% al 45% in accordo con seri fattori di prognosi. Una sopravvivenza pi lunga si verifica in pazienti con meno di 4 lesioni, e con dimensioni minori di 4 cm, senza distrurbi extraepatici, e con valori di CEA normali. Dopo la resezione, si pu ripresentare una ricorrenza epatica che pu essere trattata con una ripetizione di epatectomia. La criochirurgia pu essere utile ai pazienti che non possono essere trattati con resezione chirurgica.

Goering et al. (2002) riporta l'esperienza di 42 pazienti operati di crioepatectomia in 48 tumori epatici dal 1991 al 2001 con una sopravivenza globale a 5 anni di 82% 1 anno, 55% a 3 anni, 39 a 5 anni (mediana di 45 mesi). Il periodo di sopravvivenza libero da malattia locale ottenuto paragonando la semplice resezione (25 casi) con la criochirurgia con e senza resezione (23 casi) ha mostrato: a 3 anni la integrit nel 24% contro il 19%. La sopravvivenza a 5 anni dei 2 gruppi stata del 40% contro il 37%. Questi dati depongono in favore, quando necessario a scopo palliativo del trattamento integrato chirurgico e crioterapico.

Menendez et al. (1999) fecero uno studio sull'utilizzo della crioterapia in pazienti affetti da sarcomi dei tessuti molli. Furono presi in considerazione 12 pazienti con tumori ai tessuti molli delle estremit. La crioablazione fu attuata inserendo le criosonde all'interno dei tumori, e attraverso queste sonde furono immessi azoto liquido e gassoso fino al raggiungimento di due cicli di congelamento-scioglimento. L'intero processo fu monitorato da una ultrasonografia intraoperativa. Tutti i pazienti furono poi sottoposti a resezione del tumore residuo. I pazienti furono osservati clinicamente e metabolicamente per la tossicit. La crioablazione fu eseguita con successo in tutti e 12 pazienti. Alcune complicazioni inclusero paralisi dei nervi periferici (in 3 pazienti), e serie ferite con drenaggi (in 3 pazienti). Non ci furono casi di infezione della ferita, di trombosi venosa, di embolia polmonare o di disturbi metabolici. Tutti e tre i casi di paralisi dei nervi periferici necessitarono di ricovero, 2 casi di una settimana, 1 di 4 mesi. Gli autori conclusero che l'ablazione criochirurgica dei tumori ai tessuti molli poteva considerarsi una procedura tecnicamente sicura e fattibile. Questo metodo pu essere usato insieme ad altre modalit nel trattamento di questi tumori. Le complicazioni associate alla crioablazione sono minori o transitorie, e la procedura ben tollerata dai pazienti.

Seifert e Morris (1999) hanno elaborato a mezzo di un questionario una statistica di complicanze a cui andarono incontro 299 pazienti di cui solo 134 risposero. 72 di questi questionari riguardarono centri di chirurgia epatica e 62 di prostatica. La complicanza pi grave cio lo shock da criochirurgia fu osservato nell'1% di 2173 pazienti e fu responsabile della morte in 6 casi su 33 pari al 18.2%. Lo shock fu estremamente raro nella chirurgia prostatica (2 casi dei 5432 pazienti pari allo 0.04%) e non contribu alla mortalit globale. Le altre complicazioni riportate da questa indagine riguardarono l'insufficienza epatica (12%) emorragia (12%) infarto miocardico acuto (21%) polmonite o sepsi (6%), ed altre incidenze statisticamente non superiori al 3% tra cui sindrome epato-renale, insufficienza epatica con polmonite, diatesi emorragica, trombosi portale, occlusione intestinale, pancreatite acuta, tubercolosi peritoneale, embolia polmonare e complicanze dovute a toracentesi.

Kovach e Coll. (2002) ha effettuato dal 1995 al 1999, 10 approcci criochirurgici ecoguidati a 9 pazienti con cancro pancreatico oltre i limiti di curabilit. In 4 casi ebbero contemporaneamente gastrodigiunostomia, 2 splancnicectomia e 1 contemporanea criochirurgia del fegato. Non fu osservata nessuna mortalit, o morbilit, n pancreatine, n fistola. I risultati sul dolore furono buoni, poich a questo sintomo era finalizzata la procedura palliativa.

Sinopsi di letteratura in tema di criochirurgia epatica

Primo Autore,

Anno

N

Tipologia tumorale

Approccio operatorio

Trattamento

Follow-up mediano (mesi)

Sopravvivenza mediana

Sopravvivenza libera da malattia

Ravikumar

1991

32

CCR, HCC, O

Lap

C, C/R

24

62% (in generale, a 24 mesi)

24%(a 24mesi)

Onik,

1991

18

CCR

Lap

C

23, media

21.4, media di pazienti con remissione completa

22%

Preketes,

1994

33

CCR

Non dichiarato

C/H, C

 

19

 

Weaver,

1995

47

CCR

Lap

C, C/R

26

26

11% (ad un follow-up mediano di 30 mesi per pazienti liberi da malattia)

McKinnon,

1996

11

CCR, O

Lap

C, C/R

 

73% (in generale, a 29 mesi)

 

Shafir,

1996

39

CCR, HCC, O

Lap

C, C/R

14, media

65% (in generale, ad un follow-up medio)

51% (ad un follow-up medio)

Korpan,

1997

123

CCR, HCC, O

Lap

C, R

 

60% a 3 anni

44% a 5 anni

19% a 10 anni

30% a 3 anni

14% a 10 anni

Adam,

1997

63

CCr, HCC

Lap

C, C/R

68% trattata una sola lesione

16, media

Solo CCR

77% a 1 anno

54% a 2 anni

(mediana non raggiunta)

Solo CCR

20% ad un follow-up medio

Johnson,

1997

42

CCR

Lap

C

14

43% a 14 mesi

100% a 14 mesi

(C ) 14.3% a 14 mesi

(C/R) 71.4% a 8.4 mesi

Crews,

1997

40

CCR, HCC, O

Lap

C

15

20(CCR)

7.5 (CCR)

Yeh,

1997

24

CCR

Lap

C

19

32.7, media (mediana non raggiunta)

23.5, media

Stubbs,

1998

30

CCR

 

C, H

 

18.2

 

Haddad,

1998

31

CCR, O

Lap

C, C/R

 

18

 

Lezoche,

1998

18

CCR, O

Lap

C

 

78% a 11 mesi

 

Dwerryhouse,

1998

32

CCR

Lap

C/R, C/R/H

23

29

14 mesi (C/R)

11 mesi (C/R/H)

Weaver,

1998

136

CCR

Lap

C, C/R

 

30

 

Schder,

1998

8

CCR, HCC

Perc

C

11.9, media

 

 

Heniford,

1998

12

CCR, O

Lap

C

11, media

83% ad un follow-up medio

58% ad un follow-up medio

Dale,

1998

12

CCR, O

Lap

C, C/R (6/12 pazienti ricevettero C)

17, media

100% ad un follow-up medio

50% ad un follow-up medio

Pearson,

1999

54

CCR, HCC, O

Lap

C

15

 

 

Wallace,

1999

137

CCR

Lap

C, R, C/R, non trattati

14

27(C )

20(C/R)

 

Seifert,

1998

116

CCR

Lap

C, C/R, C/R/H

20.5

26

 

Seifert,

1999

85

CCR

Lap

C, C/R, C/R/H

22

30

11

Seifert,

2000

49

CCR, O

Lap

C, C/R

13

23 (29 per CCR)

43%al follow-up

Bilchik,

2000

240

CCR, HCC, O

Lap

C, C/R

28

 

 

Rivoire,

2000

19

CCR, O

Lap

C

28, media

26

16% a 4 anni

Ruers,

2001

30

CCR

Lap

C, C/R

26

32

17% al follow-up

 

Abbreviazioni:

CCR: cancro colorettale; HCC: cancro epatocellulare; O: altro; C: crioterapia;

HA: perfusione arteriosa epatica; R: resezione; Lap: laparotomia; Perc: percutaneo

 

Tabella 2. Siti di ricorrenza in seguito a criochirurgia

SEDE

PERCENTUALE

SEDE DI CRIOTERAPIA

5-44%

SOLO IL FEGATO O ALTRO

20-85%

EXTRAEPATICO

6-60%

FEGATO/EXTRAEPATICO

20-59%

Tabella 3. Complicazioni a seguito della crioterapia

COMPLICAZIONE

PERCENTUALE

FRATTURA DEL FEGATO

5-28%

EMORRAGIA

3-6.7%

COAGULOPATIA

0.9-4.4%

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

2.4-4%

RACCOLTA DI BILE/PERDITA DI BILE O FISTOLA

2.5-15.3%

ASCESSO

3-22.5%

PLEURITE

3.7-17%

POLMONITE

2-10%

MORTE

0.9-7%

 

Quanto al trattamento lapaoroscopico o percutaneo, i dati attuali non sono sufficienti astabilirne le indicazioni differenziali. Heniford (1998) ha studiato 12 pazienti trattati in laparoscopia con un follow-up di 11 mesi, una sopravvivenze globale di 83% e con soporavvivenza libera da malatia nel 58% dei casi. Edwin e Coll. (2001) hanno trattato 8 pazienti durante resezione laparoscopica, applicando in 2 casi la criochirurgia, o percutanea o laparoscopica. Non vi sono dati per definire l'utilit delle due procedure.

 

 

 

 

Cancro della prostata e criochirurgia

Il cancro della prostata la seconda causa di morte negli individui di sesso maschile. I trattamenti convenzionali per il cancro della prostata confinato (che non si estende fuori dalla ghiandola) includono la rimozione chirurgica e la terapia con radiazioni, ma sfortunatamente questi trattamenti possono dare gravi complicazioni. L'esame istologico sui tessuti provenienti dalla rimozione chirurgica, esaminati, spesso indicano che il cancro si gi espanso fuori dalla ghiandola. La resezione chirurgica non sempre d una completa rimozione del cancro e questo stato riportato nel 50-60% delle prostatectomie radicali. Mentre la terapia con radiazioni associata al 50-80% di percentuale di fallimento. La crioterapia una tecnica alternativa ed emergente nel trattamento del cancro della prostata.

La crioablazione della prostata coinvolge il raffreddamento controllato della ghiandola per distruggere sia le cellule cancerose che le cellule prostatiche native.

Nel 1968 Soanes e Gonder introdussero la crioablazione della prostata e raggiunsero la necrosi dei tessuti. Nel 1970 Bonny riport la sua esperienza di criochirurgia con un approccio perineale aperto su 229 pazienti. Nel 1988 Onik riport la fattibilit del monitoraggio del processo di raffreddamento utilizzando ultrasuoni in tempo reale. Nel 1994 Lee e Collaboratori introdussero una pi definita tecnica criochirurgica basandola su un'avanzata criotecnologia a ultrasuoni transrettale. I candidati idonei alla crioablazione (Crittenton Center of Cryotherapy) devono avere eseguito, prima della procedura, ecografia transrettale e biopsia della prostata. L'esatta collocazione e taglia del tumore, lo stato delle strutture vicine, come le vescicole seminali, sono fondamentali per il successo del trattamento. Per raggiungere alti livelli di accuratezza della procedura necessario equipaggiarsi di un apparecchio di ultrasuoni con color-doppler. I pazienti saranno sottoposti anche ad una radiografia dell'osso, e della pelvi, per escludere la possibilit di metastasi distanti dalla sede dell'intervento. Se confermata la presenza di metastasi distanti o l'interessamento di linfonodi, il paziente non risulter idoneo alla criochirurgia. Prima della crioterapia il paziente sottoposto a 3-6 mesi di terapia antiandrogeno, che riduce e blocca lo stadio delle cellule neoplastiche prima della procedura con crioterapia. Il giorno precedente alla crioterapia, sono necessari gli esami del sangue di routine e una radiografia. La maggioranza dei pazienti degente una notte in ospedale prima dell'intervento. La criochirugia eseguita in anestesia generale o spinale. Solitamente si eseguono da 5 a 8 punture nel perineo (superficie cutanea tra il retto e lo scroto) e, tramite guida ecografica, si inserisce l'ago in punti preselezionati nella prostata. La larghezza dell'ago sar poi dilatata per l'inserzione della criosonda utilizzata per raffreddare.Il monitoraggio della temperatura, durante la procedura, registrato da termocoppie multiple posizionate in punti strategici intorno alla ghiandola. Dopo aver posizionato un device uretrale riscaldante per proteggere l'uretra, il processo di raffreddamento pu iniziare. Vengono applicati un minimo di due raffreddamenti per una efficace distruzione tissutale. L'intera prostata, compreso il tumore e i tessuti circostanti, vengono raffreddati. Il paziente dimesso la mattina seguente con un catetere Foley in posizione di drenaggio per 2 o 3 settimane. E' necessario che i pazienti ritornino al centro 3 mesi dopo la criochirurgia per il follow-up a ultrasuoni e il PSA. A 6 mesi, 1 anno, e 2 anni dopo la criochirurgia sono assolutamente necessari il PSA e la biopsia. Al "Crittenton Center of Cryotherapy", tra il febbraio 1993 e il febbraio 1998, si eseguirono 603 crioablazioni su 585 pazienti. I risultati furono validi in 485 pazienti con una media di follow-up di 26 mesi (6-48 mesi). Risultarono 65 casi di biopsia positiva che indicavano cancri residui e criochirugia fallita. Questa percentuale corrisponde circa al 13.4%. Tuttavia se il cancro confinato all'interno della prostata (T1-T2 o A, B stadio), la percentuale di fallimento del 9%. Se il cancro non era confinato, la percentuale di fallimento era del 25%. La valutazione del PSA postoperatorio mostr che l'85% dei pazienti aveva un PSA di valore minore a 0.5 ng/ml. Sebbene anche il trattamento con criochirurgia porti le stesse complicazioni della terapia chirurgica, e della terapia con radiazioni, la percentuale di complicazioni relativamente pi bassa.

La pi importante complicazione registrata la fistola (connessione tra il retto e l'uretra prostatica) che ricorse nel 0.25% dei pazienti sottoposti ad intervento CT. Tutti i pazienti che hanno avuto questa complicazione, tranne uno, erano stati sottoposti e terapia radiante prima della criochirurgia. Dai questionari compilati dai pazienti l'incontinenza urinaria fu osservata nel 4.3% dei pazienti che non avevano subito precedenti trattamenti del cancro della prostata. Fu riportato invece che questa percentuale era dell'11% dopo la terapia radiante e del 31% dopo la prostatectomia radicale. L'impotenza un effetto collaterale conosciuto di questa procedura. Questa dovuta all'intenzionale raffreddamento del tessuto circostante la prostata per distruggere le cellule cancerose che potrebbero gi essere fuoriuscite dalla capsula prostatica. Questo studio mostr che solo il 15% dei pazienti rimase potente (definita come erezione sufficiente per la penetrazione) e un ulteriore 23% degli uomini ebbe un parziale ricovero. Questi numeri sono essenzialmente gli stessi quando paragonati ai reports di chirurgia radicale e radiante. Ci sono altre complicazioni minori che includono: ostruzione del flusso nel 9%, dolore pelvico nell'11%, rigonfiamento dello scroto nel 17%. Questi effetti solitamente scompaiono dopo 3 mesi dall'intervento. Il 96% dei pazienti disse che avrebbero scelto la criochirurgia se fosse stato di nuovo necessario.

Ghafar et al. (2001) riportarono uno studio in cui 38 uomini di et media di 71.9 anni tra ottobre 1997 e settembre 2000 si sottoposero alla criochirurgia per cancri prostatici ricorrenti dopo che non ottennero alcun successo con la terapia radiante. Tutti i pazienti avevano disturbi biochimici ricorrenti, definiti come un incremento dell'antigene prostatico (PSA), e referti istologici positivi. La radiografia all'osso non mostr presenza di metastasi, inoltre questi pazienti furono sottoposti a terapia con farmaco antiandrogeno per tre mesi prima di effettuare la crioterapia. Il valore del PSA fu diminuito in 31 pazienti (81.5%), furono liberi da ricorrenze biochimiche secondo la curva di Kaplan-Meier l'86% dei pazienti a 1 anno e il 74% dei pazienti a 2 anni. Gli effetti collaterali riportati inclusero dolore rettale nel 39.5 dei casi, infezioni del tratto urinario nel 2.6% dei pazienti, incontinenza nel 7.9%, ematuria nel 7.9% ed edema dello scroto nel %. Non vi furono episodi di fistole rettouretrali, e di ritenzione turinaria. Questo studio quindi supporta la criochirurgia come trattamento sicuro ed efficace nei pazienti in cui fall la terapia radiante.

Clarke et al. (2001) fecero uno studio in cui ipotizzarono che la combinazione della chemioterapia e della criochirurgia risultasse nelle cellule morte, presentando un pi effettivo trattamento del cancro della prostata. Un modello di cancro umano della prostata (PC-3) fu trattato con 5-FU per 2 e 4 giorni prima del raffreddamento, poi segu il raffreddamento (da -5 a -100C), o una combinazione di due trattamenti, e ognuna fu praticata per un periodo di 2 settimane oltre il periodo di effetivit del trattamento. Le ricerche sul meccanismo di morte cellulare furono eseguite tramite analisi di sequenziamento del DNA. Per la chemioterapia le colture furono esposte a 5-FU (2-4 giorni). Per la crioterapia le colture furono esposte a una temperatura di -5,-20C dando un'iniziale perdita della vitalit del 5-70%. Le colture esposte a temperature di -25,- 80C diedero una perdita di attivit cellulare iniziale del 90-99%, con un ripopolamento cellulare osservato dopo 12 giorni. Le cellule si congelarono a -100C con il 100% di perdita di attivit e nessun segno di ripresa. La perdita di attivit cellulare della terapia combinata risult simile a quella del solo raffreddamento con temperature di -5,-25C. Il trattamento combinato a temperature di , -40, -80C diede una totale perdita di vitalit cellulare. L'analisi del DNA a 48 ore rivel che le cellule trattate con 5-FU morirono prima per apoptosi, mentre le cellule trattate con crioterapia morirono per rottura da congelamento e necrosi. Il trattamento combinato rivel presenza di apoptosi, necrosi e rottura da congelamento. Questi risultati rivelano che il trattamento combinato chemio-crioterapia offre una potenziale alternativa nel trattamento per il controllo e l'eradicazione del cancro della prostata.

Izawa et al. (2001) inclusero in uno studio 145 pazienti (tra Luglio 1992 e Gennaio 1995) che sottoposero a crioterapia per trattare il cancro della prostata. Furono fatte biopsie dopo trattamento in 107 casi. Le biopsie risultarono positive in 23 casi (21%) dopo crioterapia. I pazienti che avevano uno stadio clinico iniziale T1-2N0M0, e PSA non pi alto di 10 ng/ml, ebbero un'alta percentuale di biopsie negative dopo il trattamento con crioterapia. Tuttavia essi erano i candidati migliori per crioterapia per ricorrenze locali di adenocarcinoma prostatico dopo radioterapia esterna. Secondo questi Autori, per ottimizzare la potenza del controllo locale, la tecnica della crioterapia dovrebbe includere 2 cicli di raffreddamento successivi e un minimo di 5 criosonde. Il valore del PSA dopo crioterapia un forte indicatore della riuscita o del fallimento della terapia.

 

Criomiolisi di fibromi uterini

Garzetti e Coll. della Clinica Ginecologica Ostetrica dell'Universit degli Studi di Ancona, riportano ( Roma 2002 ) in campo ginecologico la casistica relativa al trattamento laparoscopico dei fibromi uterini su 61 casi dal gennaio 1998 al dicembre 2001.

 

  • La criomiolisi pu essere proposta come alternativa alla miomectomia laparoscopica in caso di fibromi intramurali larghi (>5 cm) e multipli (>2), in donne di et superiore a 40 anni, che hanno compiuto il loro ciclo riproduttivo ma desiderose di evitare una futura isterectomia"

L'obiettivo quello di distruggere il tessuto miomatoso, provocando l'atrofia del tumore: una tecnica che rispetto alla miomectomia ha una minima invasivit, una minor durata dei tempi operatori e prevede un minor training per l'operatore.

 

Criteri di inclusione:

  • et compresa tra 40 e 45 anni

  • fibromatosi uterina a nodi singoli o multipli, con numero massimo di fibromi non superiore a 5 e dimensioni 10 cm (valutazione ecografia, con sonda transvaginale 3.5 Mhz e/o transaddominale)

  • annessi uterini nella norma

  • consenso informato scritto;

 

e

Criteri di esclusione:

  • indicazione all'isterectomia totale

  • pregresso intervento di miomectomia o altro intervento al corpo dell'utero escluso il taglio cesareo

  • creatininemia 1.5

  • controindicazione all'approccio laparoscopico

  • controindicazione all'uso degli analoghi del GnRH:

- non disponibilit ad eseguire il follow-up.

 

Prima di essere sottoposte all' intervento di Criomiolisi laparoscopica, delle 61 pazienti considerate:

 

 

  • 26/61 (41,6 %) lamentavano menometrorragia

  • 14/61 (22,9 %) non avevano alcun sintomo e la diagnosi del fibroma/i derivava da un esame ecografico eseguito casualmente

  • 17/61 (27,8 %) riferivano dismenorrea

  • 4/61 (6,5 %) algie pelviche.

 

I risultati dei trattamenti eseguiti sono riassunti nella seguente tabella:

 

 

Dallo Studio risulta pertanto:

 

  • una riduzione complessiva della dimensione media dei miomi pari al 39,72% + 32,7%

  • una riduzione complessiva del volume medio dei miomi pari al 60,28% + 20,73%

Dal punto di vista sintomatologico:

 

la sintomatologia iniziale delle pazienti scomparsa al follow up in tutti i casi ad eccezione di 3; in 2 pazienti in cui, perdurando ed esacerbandosi la sintomatologia menometrorragica, si proceduto a laparoisterectomia presso altra sede ed in una paziente in cui la sintomatologia menometrorragica stata sostituita, dopo l'intervento da lieve spotting intermestruale.

 

 

 

 

Tumori prostatici

 

Per quanto riguarda le diverse esperienze accumulate in Italia sul trattamento dei tumori prostatici riporteremo qui quanto comunicato dal Prof. Muzzonigro ed Al. al World Endourology Meeting nel 2002.

60 pazienti (et media 71.6 ) trattati consecutivamente con criablazione prostatica eco e termoguidata percutanea transperineale. Stadio clinico preoperatorio: 21 (35%) cT1-2, 19 cT2b (32%), 20 cT3a (33%). PSA 14.7 ng/ml 10. 1 paziente era affetto da recidive dopo trattamento radioterapico definitivo. 1 dopo fallimento di precedente crioablazione.

I pazienti furono valutati nel postoperatorio mediante psa, testosteronemia, ecografia, biopsie prostatiche a 6/12/24 mesi.

51 dei pazienti avevano al momento della presentazione dello studio un follow-up superiore a 6 mesi (medio 21, 6-52): in 25 pazienti.(53%) il PSA era <0.5ng/ml, in 12 (23.5%) tra 0.5-1.0ng/ml e in 12 (23.5%) era >1ng/ml. 8 di 51 (15.7%) pazienti sono risultati positivi nel follow-up alle biopsie: 5 su 8 avevano anche un PSA in aumento, mentre in 3 casi il PSA aveva livelli stabili. Inoltre 3 dei 51 pazienti (5.9%) erano in progressione biochimica (PSA >1) con biopsia negativa .

Le complicanze osservate sono state impotenza nel 75% dei casi, incontinenza temporanea da stress o urge (16%), successivamente 2 di questi pazienti hanno continuato a usare 1 pannolino al giorno come protezione per sporadiche perdite d'urina.

Nei primi 30 giorni vi sono state nel 30 % dei casi complicanze minori quali ematuria, edema, infezione, successivamente 6 pazienti su 60 hanno avuto episodi tardivi di dolore perineale o sloughing sindrome (8/60) e/o necessit di essere sottoposti ad una successiva TURP per rimuovere tessuto necrotico ostruente il lume dell'uretra prostatica (6/60).

CONCLUSIONI

Dall'insieme della letteratura sopra riportata possibile trarre le seguenti considerazioni finali e riassuntive:

La crioablazione dei tumori solidi, specie se eseguita per via per cutanea, sotto guida tac o ecografia, ci consente di trattare tumori parenchimatosi con una tecnica miniinvasiva, con disagio minimo per il paziente e con un veloce recupero postoperatorio e quindi una degenza brevissima.

Anche per le tecniche aperte laparoscopiche , vale un criterio di "mini -invasivit "rispetto alla chirurgia tradizionale .

Vale la pena di sottolineare che in alcuni casi la criochirurgia consente di offrire ai pazienti una possibilit di trattamento efficace anche quando altre terapie non sono scelte possibili o egualmente efficaci.

Applicazioni di trattamenti Crioablativi sono pertanto comuni (ma non esclusive ) nei seguenti casi e con le seguenti caratteristiche di trattamento.

A ) TUMORI RENALI

Tecnica aperta, laparoscopica, percutanea.

  • Ripetibilit dei trattamenti.

  • Permette il congelamento di tumori situati nella prossimit del sistema collettore.

  • Non inficia le funzioni renali a lungo termine e non crea extravasazione urinaria o formazione di fistole caliceali.

  • Ideale per lesioni exofitiche, miste e centrali.

  • Permette trattamenti nepphron-sparing, indipendentemente dalle caratteristiche termiche locali della zona da trattare.

B ) TUMORI POLMONARI E TORACICI

Tecnica aperta, toracoscopica, percutanea.

  • Ripetibilit dei trattamenti.

  • Possibilit di congelare nella trachea e nei bronchi minimizzando le potenziali complicazioni.

  • Trattamento efficace anche di lesioni localizzate in prossimit dei grandi vasi.

  • Quasi tutte le zone del polmone sono trattabili.

  • Indicata per pazienti con funzione polmonare ridotta.

  • Possibile nei pazienti altrimenti in operabili.

  • Debulking di tumori voluminosi e metastatici con possibili effetti di attivazione del sistema immunitario e conseguente miglioramento della prognosi.

C ) TUMORI EPATICI

Tecnica aperta, laparoscopica, percutanea.

  • Ripetibilit dei trattamenti.

  • Ghiaccio ben visibile e procedure monitorabili con tecnica ultrasonografica, TAC o MRI open coil al fine di trattare il tumore risparmiando le strutture sensibili adiacenti.

  • Capacit di curare lesioni periferiche o capsulari con minimo dolore e fastidio per il paziente con tecnica percutanea in anestesia locale TAC o Ultrasuono diretta.

  • Possibilit di trattare malattia multi-focale e bi-lobare simultaneamente o lesioni grandi con sonde multiple.

  • Trattamento efficace anche di lesioni localizzate in prossimit dei grandi vasi.

  • Possibile nei pazienti altrimenti in operabili.

  • Debulking di tumori voluminosi e metastatici con possibili effetti di attivazione del sistema immunitario e conseguente miglioramento della prognosi.

D ) TUMORI PROSTATICI

Tecnica percutanea ecoguidata transperineale.

  • Ripetibilit dei trattamenti.

  • Possibile trattamento di tumori prostatici di qualsiasi grado o stadio.

  • Trattamento definitivo per i tumori localmente confinati

  • Possibile trattamento definitivo anche per tumori localmente avanzati.

  • Alta efficacia nei tumori di grado elevato (Gleason 8/9/10).

  • Utilizzabile nei fallimenti della radioterapia.

  • Basso tasso di complicanze.

  • Effetto disostruttivo efficace e tale da non richiede ulteriori atti chirurgici.

  • Possibile nei pazienti altrimenti in operabili.

  • Debulking di tumori voluminosi e metastatici con possibili effetti di attivazione del sistema immunitario e conseguente miglioramento della prognosi.

  • Possibilit di risparmio dal punto di vista sociale poich pazienti che altrimenti andrebbero trattati con radioterapia possono giovarsi di un trattamento meno costoso.

  • Possibilit di recuperare dal trattamento ormonale pazienti altrimenti destinati a trattamento cronico con conseguente risparmio dal punto di vista dei costi sociali.

  • Brevissima ospedalizzazione.

  • Possibilit di applicazione anche in sale chirurgiche "minori" e quindi non indispensabile impegno delle sale operatorie "maggiori".

E) INTERVENTI PALLIATIVI

Tecnica percutanea , laparoscopica, aperta.

  • Ripetibilit dei trattamenti.

  • Diminuzione notevole del dolore per pazienti con metastasi ossee, senza l'aumento del dolore a breve termine riscontrabile negli altri metodi.

  • Il mantenimento dell'architettura collagenosa delle terminazioni nervose pu consentire l'immediata diminuzione del dolore con la malattia metastatica associata.

  • Curare ampie zone e tumori geometricamente difficili in un unico trattamento con sonde multiple e alta visibilit nei tessuti morbidi.

LA CRIOCHIRURGIA PRESENTA PERTANTO LE SEGUENTI CARATTERISTICHE SPECIFICHE ESCLUSIVE RISPETTO AGLI ALTRI TRATTAMENTI ABLATIVI MINI INVASIVI, TIPICAMENTE UTILIZZABILI , MA NON SOLO, NEI TRATTAMENTI PERCUTANEI ( PERCRYO ) :

  • ALTA VISIBILITA' SOTTO GUIDA TAC O ECOGRAFICA

L'altissima visibilit di PerCryo, sotto guida delle immagini, pu far diminuire la quantit di tumore mal trattato. Con le immagini CT, la palla di ghiaccio visibile con una caduta di attenuazione di 40 unit hounsfield, e con gli ultrasuoni il ghiaccio appare con un rim iperecogeno e cono d'ombra posteriore di agevole identificazione.

Il miglior monitoraggio durante la procedura ha come risultato una pi attendibile verifica della zona di ablazione.

  • MINORE ALGOGENICITA' DURANTE E DOPO LA PROCEDURA

La formazione di ghiaccio di PerCryo un anestetico naturale. Ci permette di trattare un'ampia variet di pazienti con minimo fastidio durante la procedura, e consente di semplificare le esigenze di sedazione del paziente, di usare meno analgesici, e coadiuvare in una pi rapida guarigione.

  • NON DISTRUGGE IL COLLAGENE

PerCryo lascia intatta l'architettura dei tessuti. Ci permette trattamenti vicino alle strutture critiche, come il sistema collettore del rene o l'area vicino alla trachea. In tal modo si risparmia l'architettura dei tessuti e si consente la funzionalit del sistema dopo il trattamento.

  • LA PROPAGAZIONE DEL GHIACCIO E' PREVEDIBILE E RIPRODUCIBILE

La crescita riproducibile del ghiaccio nella procedura PerCryo e la prevedibilit di successo consentono una procedura molto controllabile con maggiore costanza dei risultati. La riproducibilit della formazione del ghiaccio pu essere pianificata facilmente, poi monitorata con sicurezza.

  • SONDE CRIO MULTIPLE POSSONO ESSERE USATE IN MODO SIMULTANEO

Durante la procedura PerCryo, sonde multiple possono essere usate simultaneamente. Ci permette alla PerCryo un ampio volume di ablazione tissutale, nonch di trattare tumori multipli contemporaneamente.

Inoltre importante ricordare che una singola sonda ( CryoProbe ) pu creare una palla di ghiaccio di 4x6cm, che fino a otto sonde possono essere usate contemporaneamente, e, con alcune apparecchiature essere controllate individualmente e indipendentemente.

PerCryo ha il pi ampio raggio di usi rispetto a qualunque altro trattamento di ablazione. E' approvata per l'ablazione di tumori benigni, interventi palliativi, e l'ablazione di lesioni cancerose ( FDA ).

 
 
 
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