Cryoservice - Prostata

Prostata

TUMORI PROSTATICI

Leggi la letteratura (in inglese)

Tecnica percutanea ecoguidata transperineale.

Ripetibilit� dei trattamenti.
Possibile trattamento di tumori prostatici di qualsiasi grado o stadio.
Trattamento definitivo per i tumori localmente confinati
Possibile trattamento definitivo anche per tumori localmente avanzati.
Alta efficacia nei tumori di grado elevato (Gleason 8/9/10).
Utilizzabile nei fallimenti della radioterapia.
Basso tasso di complicanze.
Effetto disostruttivo efficace e tale da non richiede ulteriori atti chirurgici.
Possibile nei pazienti altrimenti in operabili.
Debulking di tumori voluminosi e metastatici con possibili effetti di attivazione del sistema immunitario e conseguente miglioramento della prognosi.
Possibilit� di risparmio dal punto di vista sociale poich� pazienti che altrimenti andrebbero trattati con radioterapia possono giovarsi di un trattamento meno costoso.
Possibilit� di recuperare dal trattamento ormonale pazienti altrimenti destinati a trattamento cronico con conseguente risparmio dal punto di vista dei costi sociali.
Brevissima ospedalizzazione.
Possibilit� di applicazione anche in sale chirurgiche "minori" e quindi non indispensabile impegno delle sale operatorie "maggiori".

INFORMAZIONI GENERALI

Elenchiamo in questo primo capitolo le risposte ad alcuni quesiti basilari che interessano, direttamente, met� del genere umano e, indirettamente, l'altra met�.

1 Che cosa � la prostata ?

La prostata � una ghiandola sessuale delle dimensioni di una castagna. Si trova sotto la vescica e circonda l'uretra. Il ruolo primario della prostata � di produrre una parte del liquido che viene espulso con l'eiaculazione.

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2 Quali sono le malattie della prostata?

La prostata � sede di malattie infiammatorie (prostatiti); ingrossamento benigno (ipertrofia prostatica benigna, I.P.B. o adenomatosi prostatica); tumori maligni (adenocarcinoma prostatico).

3 Quando devo preoccuparmi della mia prostata?

Per la sua sede sotto alla vescica e intorno all'uretra, la prostata influisce sul modo di urinare. Pertanto ogni volta che insorgono disturbi o alterazioni nella minzione la prostata pu� essere chiamata in causa.

4 Quando devo cominciare a occuparmi della mia prostata?

� importante occuparsi della propria prostata prima che essa inizi a causare disturbi, in tal modo si scopriranno eventuali tumori maligni in fase guaribile, (vedi le domande sui tumori). Il cancro della prostata colpisce circa il 10% degli uomini. Dopo i 50 anni � opportuna una visita urologica a scopo preventivo ogni 12 mesi.

5 Quale medico si occupa della prostata ?

L'urologo � il medico specialista che si occupa della prostata.

6 Chi si occupa della prostata oltre all'urologo.

Lo staff di una unit� di diagnosi e cura per le malattie della prostata � costituito dall'urologo insieme ad altri medici specialisti (quali radiologi e anatomopatologi) dai biologi dei laboratori di analisi, dagli infermieri specializzati, dai tecnici di ecografia ed infine dal personale organizzativo.

7 Quale ruolo ho io in quanto paziente?

Il paziente deve sapere che quando si rivolge ad una unit� specializzata nella diagnostica e nella terapia delle patologie prostatiche si rivolge non solo all'urologo, ma, indirettamente, a tutti i suoi collaboratori; infatti lo specialista � abituato a lavorare e a studiare con loro ogni singolo caso. Il paziente stesso deve sentirsi coinvolto in questo gruppo che si prende cura del suo problema, non come oggetto passivo che "ingoia" pillole o a cui viene "asportato" qualche "pezzo", ma come un soggetto attivo con il suo pieno e particolare ruolo nei ragionamenti e nelle decisioni diagnostiche e terapeutiche che lo riguardano.

LE PROSTATITI

Entriamo ora nel vivo dell'argomento "prostata", parlando della sua infiammazione, che colpisce la popolazione maschile anche in et� giovanile.

8 Che cosa � la prostatite ?

La prostatite � una infiammazione della prostata, pu� essere di diverso tipo e origine.

9 Quali tipi di prostatite esistono ?

La prostatite pu� essere:

- acuta; con febbre elevata, dolore perineale, urinazioni frequenti, dolorose e difficili.
- cronica; con sintomi che possono essere scarsi o poco significativi; i disturbi possono essere persistenti o ricorrenti e di vario tipo: doloretti diffusi all`uretra, difficolt� urinarie, senso di peso perineale, fastidi ai testicoli etc.

Esistono anche situazioni intermedie tra quelle acute e quelle croniche.

10 Che cosa causa una prostatite ?

Le cause di prostatite sono molteplici e non sempre agevoli da identificare.
Molto spesso dei germi risaliti lungo il canale urinario, o discesi dalla vescica possono raggiungere la prostata causando una infiammazione. Poich� i tubicini della ghiandola prostatica assomigliano a grappoli d'uva che sboccano nell'uretra, � facile intuire che questi sbocchi delle secrezioni prostatiche possono diventare la porta d'ingresso dei germi nella prostata. Inoltre, poich� questi gruppi di ghiandole sono inglobati in un tessuto muscolare e fibroso duro, in caso di infiammazione, essi tendono a strozzarsi e alterarsi a causa del "gonfiore" associato alle infiammazioni. Cos� avviene che le secrezioni e i batteri ristagnino non trovando modo per uscire, in tal modo la prostatite da acuta tende a durare nel tempo diventando cronica.

11 Come si diagnostica una prostatite?

L'urologo scopre una prostatite dalla storia del paziente, dagli accertamenti di laboratorio, dalle immagini dell'ecografia, dagli esiti di una biopsia, dalla visita rettale. Si tratta di una diagnosi che talvolta � difficile; pu� trattarsi addirittura, in alcuni casi, di una sorpresa positiva in quanto certi quadri di prostatite simulano il cancro della prostata.

12 Come si curano le prostatiti ?

Le prostatiti si curano con farmaci antibiotici, antinfiammatori, norme di vita e norme dietetiche.

13 Come si prevengono le prostatiti ?

� importante rivolgersi all'urologo non appena si manifestano i primi disturbi, specie il bruciore urinario, o l'aumentata frequenza delle minzioni. Curare la prostatite nelle sue prime fasi � pi� semplice rispetto a quando sia gi� cronicizzata .
Pu� essere pertanto molto importante rivolgersi precocemente al medico al fine di mettere in atto rapidamente la procedure diagnostiche opportune.

14 Ma "Io" che ormai, ho disturbi da molti mesi, forse anni, non ho speranze di miglioramento?

� difficile rispondere a tale domanda. L'esperienza insegna che spesso si possono ottenere dei risultati soddisfacenti anche dopo anni di trascuratezza. Capita per�, altre volte, che gi� dopo poche settimane di disturbo non si riesca pi� ad ottenere una guarigione completa.

15 Quando ho la prostatite posso fare all'amore?

Nella fase acuta, ovviamente, sar� difficile avere questo problema, ma nelle fasi croniche nulla vieta una attivit� sessuale regolare. Nei rapporti bisogna tenere conto che spesso possono essere presenti disturbi della eiaculazione che spesso � precoce rispetto alla norma del paziente. Talvolta l'eiaculazione pu� essere dolorosa o fastidiosa.
Questi fatti non devono necessariamente impedire i rapporti. Sono addirittura da sconsigliare l'astinenza prolungata o la "genitalizzazione" dell'attenzione. (Pensare sempre al fastidio dei testicoli, toccarsi il perineo, angosciarsi per ogni bruciorino minuscolo, disperarsi per un rapporto sessuale non "tecnicamente perfetto").

16 La prostatite pu� ritornare?

Certamente � possibile: la forma "acinosa" della ghiandola prostatica favorisce sia la cronicizzazione che il riaccendersi dell`infiammazione.

IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (I.P.B.)

E' nota anche con il nome di adenomatosi prostatica: a questa ci si riferisce quando si dice di essere ammalati di "prostata".

17 Che cosa � l'adenomatosi prostatica?

Quando si parla di "Ingrossamento della prostata dei vecchi", si usa quasi sempre una terminologia sbagliata perch�:

-Con l'et� non si ingrossa tanto la prostata quanto piuttosto un piccolo gruppo di ghiandole poste a ridosso di quel canale urinario (uretra) che attraversa la prostata. Pertanto "dentro la prostata" cresce una specie di nuova ghiandola che schiaccia la prostata "vera" verso fuori. Solitamente questa "palla" che cresce dentro la prostata � fatta di due parti poste a destra e sinistra dell'uretra; altre volte esiste anche una terza parte in mezzo che cresce verso la vescica ( lobo medio).
Dopo anni di sviluppo questa iperplasia prostatica benigna o I.P.B. (per distinguerla dall'adenocarcinoma prostatico maligno) pu� raggiungere anche le dimensioni di un pompelmo, e la prostata "vera" schiacciata all'esterno come una buccia.

18 Quando inizia a formarsi la I.P.B.?

La I.P.B. inizia a svilupparsi molto presto, gi� dopo i 30 anni, ma non in tutti i soggetti cresce con la medesima velocit�.

19 Che cosa causa la I.P.B.?

Non si conosce con esattezza la causa della I.P.B. Alcuni ricercatori ritengono che sotto lo stimolo delle urinazioni continue, delle eiaculazioni e delle infiammazioni si verifichino dei microtraumi che liberano dai tessuti prostatici vicino all'uretra una sostanza capace di causare l'accrescimento delle ghiandole vicine. Anche le alterazioni degli equilibri ormonali nei tessuti sono probabili cause.

20 Quando si cura l'adenoma della prostata?

Non � la dimensione maggiore o minore a rendere necessaria una cura della I.P.B. Bisogna sapere che prostate con piccoli adenomi possono dare molti disturbi e prostate grandi possono anche essere silenti. In molti centri si usa un particolare questionario per capire l'entit� dei disturbi di un paziente. Si assegna un punteggio alle risposte dei pazienti, e quanto pi� elevata � la somma finale, tanto maggiore � la necessit� di una terapia.

21 Chi cura la I.P.B. ?

L'urologo � lo specialista che si occupa di curare la I.P.B insieme, e di concerto col medico curante del paziente.

22 La I.P.B pu� trasformarsi in cancro?

Solo venti cancri prostatici su cento si originano dalla zona di I.P.B. Non � stato dimostrato che I.P.B. grandi degenerino in cancro pi� facilmente di quelle piccole. Pertanto non si deve decidere di operare la I.P.B. al fine di prevenire il cancro. Come abbiamo detto, anche dopo aver tolto l'adenoma, la prostata "vera" resta in sede! Infatti chi � stato sottoposto ad intervento di "prostata" deve seguire i programmi di prevenzione dal cancro prostatico come chi non � stato operato. Anzi, una ghiandola "tagliata" per togliere l'adenoma potrebbe anche rendere pi� agevole, quindi pericolosa, la diffusione di un tumore insorto successivamente nella prostata.

23 Come si cura la I.P.B.?

Esistono cure con medicine o cure con operazioni chirurgiche.

24 Come si scelgono le une o le altre?

Dipende dall'entit� dei sintomi, dalle dimensioni dell'adenoma, dall'et� e dalle condizioni generali del paziente e anche dall`esperienza dell`urologo.

25 Si leggono notizie di medicine che renderebbero inutile l'intervento chirurgico. Che cosa c'� di vero?

E' vero che negli ultimi anni sono stati commercializzati farmaci estremamente efficaci nel ridurre i disturbi associati alla "prostata". Semplificando al massimo: si tratta di medicine che vanno prese per lunghi periodi e che, con meccanismi diversi, allargano il canale urinario che attraversa la prostata, permettendo perci� un deflusso pi� agevole dell`urina. La loro efficacia � ampiamente dimostrata. Grazie a tali medicine il numero dei pazienti che devono essere operati si e fortemente ridotto negli ultimi tempi. Non tutti i casi, per�, ne beneficiano in eguale misura.

26 Quali sono queste diverse medicine?

Ci sono tre grandi gruppi di medicine per la cura non chirurgica della I.P.B.

Farmaci "artificiali" ad azione di tipo ormonale che riducono il volume della prostata e che pertanto riducono la sua strozzatura.
Farmaci "artificiali" che agiscono sui muscoli del canale urinario e che li forzano ad aprirsi, allargandolo.
Sostanze "naturali" di origine vegetale la cui azione non � completamente nota, ma che agiscono riducendo eventuali infiammazioni e anche mediante un effetto ormonale "locale".

27 Quali sono le medicine adatte al mio caso?

Soltanto l'urologo pu� suggerire al paziente la cura pi� idonea per il suo caso. La scelta non � sempre agevole e talvolta pu� essere utile o addirittura indispensabile associare pi� medicine. Inoltre non tutti i pazienti tollerano questi farmaci altrettanto bene, e non sempre i buoni risultati ottenuti in un primo tempo sono poi mantenuti. Si capisce quindi perch� la chirurgia mantenga un ruolo importante.

28 Che importanza ha la dieta e quali altre norme conviene seguire?

I cibi piccanti e gli alcolici sono da evitare. Bisogna stare attenti agli eccessi sessuali, ed anche ai lunghi viaggi, durante i quali dieta e apporti idrici possono essere irregolari e dove la posizione stessa pu� favorire congestioni pelviche.

29 Quali sono gli interventi chirurgici ?

L'adenomectomia chirurgica: � l`intervento tradizionale, che si esegue attraverso l'addome del paziente ed � riservato alle prostate grosse e a pazienti in condizioni generali almeno discrete.
b.) La resezione endoscopica transuretrale o T.U.R.P.: anche questa � un intervento chirurgico tradizionale, ma si esegue senza "taglio", con uno strumento speciale introdotto nel canale urinario attraverso il pene. Non � un intervento pi� leggero del precedente, anzi alcune casistiche dimostrerebbero il contrario; viene riservato a prostate medio/piccole.
c.) Distruzione della prostata con laser: numerosi tipi diversi di laser vengono introdotti attraverso il pene per distruggere il tessuto adenomatoso. Alcuni urologi considerano le tecniche laser sostitutive dei metodi precedenti in quasi tutti i casi, altri sono pi� selettivi. La chirurgia laser presenta vantaggi rispetto alle tecniche tradizionali: meno pericolosa, permette una degenza pi� breve, ma ha anche alcuni svantaggi: spesso pi� dolori nel postoperatorio, una convalescenza pi� lunga.
d.) Recentemente sono state proposte nuove terapie alternative: le diverse forme di termoterapia. Sono tutte ambulatoriali e minimamente fastidiose per il paziente. Non tutte sono efficaci allo stesso modo e vanno considerate sperimentali. Ci� nonostante, almeno per alcune di esse, l'assenza di complicanze significative le rendono una strada alternativa interessante.

LA LASER TERAPIA INTERSTIZIALE

Per laser terapia interstiziale si intende una tecnica per distruggere i tessuti prostatici in modo controllato e minimamente invasivo mediante il calore, provocato da una fibra laser introdotta nella prostata.

Tecnicamente si procede in questo modo: il paziente viene anestetizzato con metodo super selettivo regionale; si introduce attraverso il canale urinario uno strumento chiamato uretroscopio e successivamente attraverso questo, sotto il controllo visivo, la fibra laser viene fatta penetrare nella prostata in diversi punti. La sonda � collegata al generatore laser che viene quindi attivato. I raggi liberati dalla fibra generano energia e calore che distruggono i tessuti.

Al termine della procedura si lascia un catetere in vescica per alcuni giorni. Il paziente pu� andare a casa il giorno stesso.

Vantaggi:

procedura eseguibile anche con pazienti in cattive condizioni
minimi fastidi e disagi
rischi generali legati all'intervento molto bassi
non perdite di sangue significative

Svantaggi:

Necessit� di mantenere un catetere a dimora per almeno 7 giorni
Non sono noti ancora i risultati della cura nel lungo periodo

T.U.N.A. (transuretral needle ablabion)

Il sistema T.U.N.A. serve per distruggere l'adenoma prostatico (I.P.B.) con una tecnica minimamente invasiva, a basso rischio, senza ricovero ospedaliero, senza dover ricorrere ad anestesia generale. Si utilizza uno strumento speciale che viene portato a contatto della prostata attraverso il canale urinario. Dalla punta dello strumento vengono fatti uscire due aghi che penetrano nella ghiandola. Un generatore di basse frequenze radio � connesso ai due aghi che fungono cos� da antenna. Le onde elettromagnetiche causano un riscaldamento controllato della prostata fino a 90�. Il calore generato distrugge l'adenoma, in un secondo tempo i tessuti si retraggono e il canale urinario si allarga in modo da migliorare il deflusso urinario.

Il T.U.N.A. � in uso presso numerosi centri in diversi paesi europei ed extraeuropei. Sono possibili candidati a questo tipo di terapia della I.P.B. i soggetti con pi� di 45 anni con un punteggio di sintomi medio-grave che dura da oltre 3 mesi. Sono esclusi pazienti con adenomatosi a tre lobi, sospetto adenocarcinoma, prostatite in atto, insufficienza renale, restringimenti del canale urinario, contratture del collo vescicale. Fino ad ora sono stati trattati con questo sistema circa mille pazienti con un miglioramento medio di circa il 66% nella valutazione con punteggio sintomi.

Vantaggi:

i vantaggi della tecnica sono: la sua scarsa invasivit�, la possibilit� di operare pazienti in cattive condizioni, ad alto rischio operatorio, senza ricovero, la convalescenza breve, la rapida ripresa di una minzione normale, l'evitare i rischi connessi alle altre tecniche chirurgiche tradizionali.

Svantaggi:

lo svantaggio essenziale � che non si conosce ancora il follow-up prolungato della tecnica. E' probabile che alcuni pazienti necessitino con il passare degli anni di una seconda procedura disostruttiva. Ad ogni modo questo evento si verifica anche con le tecniche tradizionali e pertanto non rappresenta un punto a sfavore esclusivo di questa metodica, ma di tutte le pratiche chirurgiche.

In pratica:

bisogna sottolineare che soltanto un accurato esame del singolo caso permette di stabilire se il paziente � eligibile a questo tipo di terapia che, come ogni altra cura, non va considerata la soluzione miracolistica di ogni problema, ma soltanto una nuova arma sofisticata da usare insieme alle tecniche tradizionali.

30 � vero che l'adenoma prostatico pu� tornare?

Si, in effetti per ognuna delle tecniche elencate nella risposta n.29 esiste la possibilit� che si renda necessario un altro intervento per rimuovere il tessuto adenomatoso residuo o ricresciuto.

31 Come � il sesso dopo tali interventi?

Non dovrebbe esserci impotenza dopo la chirurgia prostatica. Purtroppo per� capita in alcuni casi che tale evento si verifichi. Non si conoscono esattamente le cause per tale avvenimento.

32 � vero che alcuni diventano incontinenti ?

E possibile un certo grado di incontinenza urinaria dopo un intervento chirurgico tradizionale. Solitamente per�, il problema si risolve in poche settimane o mesi.

33 Quale � la cosa pi� importante da sapere a proposito della I.P.B. ?

Poich� pu� coesistere con un cancro della prostata bisogna fare degli opportuni accertamenti prima di operare. Tale eventualit� va anche esclusa prima di iniziare una cura con medicine. Operare o senza avere prima escluso che non coesista un cancro espone a gravissimi rischi il paziente. Come diagnosticare in tempo il cancro della prostata sar� descritto nel prossimo capito

L'ADENOCARCINOMA PROSTATICO

Il cancro della prostata: la sola parola fa paura. Scopriamo insieme cos'�, come si forma e come possiamo combatterlo.

34 Che cosa � il cancro ?

Il cancro � una malattia caratterizzata dalla crescita incontrollata di cellule anormali dell'organismo. Il corpo umano � fatto di miliardi di cellule. Le cellule si riproducono dividendosi, in tal modo sono possibili la crescita o la riparazione di una ferita. Tavolta le cellule si moltiplicano in modo eccessivo e originano una massa chiamata tumore. Alcuni tumori sono benigni (non cancerosi), altri maligni (cancerosi).
La crescita dei tumori benigni � limitata e mette raramente in pericolo la vita, anche se pu� interferire con le funzioni normali dell'organismo. I tumori maligni, invece, invadono e distruggono i tessuti normali. Con le metastasi, cellule tumorali si separano dal tumore originario diffondendosi con la circolazione sanguigna o linfatica in altre parti del corpo dove si impiantano e si riproducono dando origine a nuovi tumori.
In alcuni casi i tumori maligni crescono e si diffondono rapidamente, in altri casi lentamente. Per questa ragione � talvolta maggiormente favorevole il decorso di un tumore grosso, ma poco aggressivo (si definiscono "ben differenziati"), rispetto ad uno piccolo, ma a crescita incontrollata ("tumori scarsamente differenziati"). Una delle sedi in cui si sviluppano pi� frequentemente tumori nell'uomo � la prostata. L'opinione generalmente diffusa � che tumore maligno o cancro sia sinonimo di morte certa e imminente � assolutamente falsa. In modo particolare, il cancro della prostata pu� essere agevolmente diagnosticato in una fase precoce e pertanto guaribile; inoltre, per le sue caratteristiche di lentissimo accrescimento permette una lunga sopravvivenza anche nella grande maggioranza dei casi in cui sia scoperto in uno stadio non pi� suscettibile di guarigione completa.

35 Il cancro della prostata � una malattia comune ?

La presenza di cellule cancerose nella prostata � rara prima dei 40 anni (1 %), ma con il progredire dell'et� diviene estremamente frequente fino ad interessare quasi il 100% degli uomini di oltre 70 anni. Fortunatamente per�, solo in una parte di casi queste cellule si sviluppano dando origine ad un tumore clinicamente manifesto.
In Italia il cancro della prostata rappresenta la 3^a causa di morte tra i tumori, con una percentuale pi� elevata del 60% nel Nord del paese. Attualmente, ogni italiano con pi� di 65 anni ha circa il 3 % di probabilit� teorica di morire per questa malattia. Nel 1998 si stima che negli USA, 334.500 nuovi casi saranno diagnosticati e che vi saranno 41.800 decessi a causa di questa malattia. Il numero di tumori scoperti con i moderni metodi di prevenzione e screening ha posto e pone ancora una drammatico dilemma: poich� non tutti i tumori scoperti causeranno problemi al paziente, quando � il caso di agire dopo una diagnosi? La diagnosi stessa, quanto e quando � auspicabile ed utile?

36 Quando, come ed a chi devo rivolgermi per non correre rischi ?

Il controllo periodico aiuta il medico a diagnosticare il cancro prostatico in una fase precoce, quando cio� non � solo curabile, ma anche guaribile. I sintomi del cancro della prostata sono assenti o scarsi nelle prime fasi e spesso associati a quelli di una iperplasia prostatica benigna (I.P.B.) coesistente. Entrambe le malattie sono comuni nell'uomo e causano spesso difficolt� minzionali con getto debole e frequente. La I.P.B. � l'ingrossamento di quella parte interna della prostata vicino l'uretra. Come abbiamo detto nei capitoli precedenti essa non � un cancro. Il solo modo accurato per distinguere tra I.P.B. e cancro � l'ecografia prostatica transrettale associata al dosaggio del P.S.A., alla biopsia e alla visita del medico specialista. E' ragionevole sottoporsi a visite dopo i 50 anni o dopo i 40 se vi sono parenti con cancro della prostata.

37 Che cosa provoca il cancro della prostata ?

La causa esatta del cancro della prostata � sconosciuta. Non si sa ancora perch�, in alcuni casi, le poche cellule cancerose presenti nella maggioranza dei soggetti anziani inizino a proliferare dando origine al tumore.
Nelle sue fasi iniziali il tumore pu� non dare disturbi, poi, con il passare del tempo, man mano che si accresce, il tumore inizia a premere sulle parti vicine, ad esempio l'uretra. Questo fenomeno ostruisce il regolare deflusso dell'urina dalla vescica. In questa fase della malattia gli uomini urinano pi� frequentemente del normale (questo � spesso il primo sintomo della malattia); tavolta la minzione � molto difficile, addirittura dolorosa.

38 Ci sono altri sintomi ?

Altri sintomi sono la presenza di globuli rossi o bianchi nell'urina o nello sperma. E' importante ricordare che il cancro della prostata, specialmente negli stadi iniziali, pu� non dare sintomi di sorta. Per questo dopo i 40/50 anni si raccomandano controlli specialistici regolari. Quando il cancro della prostata si diffonde ai linfonodi vicini, alle ossa o ad altri organi, molti uomini sentono dolori ossei o articolari.

39 Perch� il cancro della prostata si diffonde ?

La crescita e il normale funzionamento della prostata dipendono da un ormone maschile: il testosterone. Quasi tutto il testosterone � prodotto dai testicoli, una piccola parte dalle ghiandole surrenali. Il testosterone ha il medesimo effetto sul cancro della prostata che la benzina sul fuoco. Fino a quando l'organismo produce testosterone il tumore cresce e si diffonde.

Come si fa la diagnosi di cancro della prostata ?

I medici usano molti metodi per diagnosticare il cancro della prostata.

L'esplorazione rettale � il sistema pi� usato ed antico. Con tale esame il medico infila un dito guantato e lubrificato nel retto e palpa la superficie posteriore della prostata attraverso la parete intestinale, in tal modo ne valuta la forma e la consistenza. Questa procedura � rapida e causa un minimo fastidio al paziente. Purtroppo quando il medico sente "qualcosa" e questo si rivela essere un tumore, 1 volta su 2 la malattia � gi� avanzata, e non pi� guaribile. Questo perch� non tutti i tumori hanno forma e consistenza tali da renderli diversi e perci� riconoscibili rispetto al tessuto sano e, inoltre, anche perch� molto spesso, sono situati nella parte di prostata che non pu� essere toccata dal dito esploratore.

Un'altro test in uso � il dosaggio della fosfatasi acida prostatica ( F.A.P.) nel sangue. La FAP � un enzima prodotto dalla prostata. Quando � presente un tumore, i livelli ematici di questa sostanza aumentano. Questo esame � stato il primo ad essere utilizzato negli anni passati, attualmente viene usato in misura minore poich� si � scoperta un'altra sostanza prodotta dalla prostata in grado di offrire un maggiore aiuto nella diagnosi.

L'antigene prostatico specifico (P.S.A.) � una proteina prodotta esclusivamente dal tessuto ghiandolare prostatico sano e malato. Questa sostanza aumenta nel sangue quando si sviluppano nella prostata un maggior numero di cellule ghiandolari; le cellule ghiandolari malate, infiammate o tumorali, producono molto pi� PSA dalle cellule normali. Studi recenti hanno permesso di dimostrare che esiste una relazione tra il volume della IPB e il livello del PSA. Mediante l'indagine ecografica transrettale si pu� perci� ricavare il valore di riferimento individuale per il singolo paziente (PSAP : PSA predetto ). Quando il PSA dosato nel sangue supera il PSAP � necessaria molta prudenza perch� � altamente probabile la presenza di cellule carcinomatose. (I valori di riferimento di molti laboratori di analisi sono molto alti, e pertanto possono generare un falso ottimismo; a volte anche con valori molto inferiori a quelli ritenuti normali possono essere presenti adenocarcinomi significativi della prostata.

L'ecografia prostatica transrettale � una indagine che permette di identificare il valore del PSAP, le aree sospette, la funzionalit� della vescica, la presenza di calcoli prostatici, la struttura della prostata anche nella parte lontana dal retto dove il dito del medico non arriva con l'esplorazione rettale.
Durante questo esame uno strumento sottile, in grado da generare onde ultrasonore, viene inserito nel retto. Queste onde sono riflesse dai tessuti a seconda dalla loro consistenza generando echi diversi. La stessa sorgente di ultrasuoni � in grado di ricevere gli echi di ritorno, questi echi vengono poi trasformati in una immagine che il medico pu� vedere su uno schermo televisivo.

Quando si sospetta la presenza di un cancro della prostata esiste un solo modo per essere certi dalla diagnosi: la biopsia. Il medico pu� prelevare piccoli pezzetti di prostata mediante un ago sottile. Questi pezzetti vengono esaminati al microscopio in modo da verificare se esistono cellule carcinomatose. Il modo pi� sicuro e indolore per prelevare i pezzetti di prostata nelle zone sospettate � la biopsia prostatica ecoguidata per via transrettale. Il medico "vede" ecograficamente le zone a rischio e l� esegue i prelievi (tecnica ecografica mirata). Inoltre � possibile prendere pezzetti anche intorno alla prostata per sapere fino a dove arriva la malattia (biopsie stadianti).

40 Chi cura il cancro della prostata ?

Quando si sospettano problemi prostatici il medico curante pu� interpellare uno specialista, l'urologo. Questi � un medico e chirurgo preparato a diagnosticare e curare le malattie dell'apparato urinario e genitale. L'urologo capir� se i sintomi di un paziente sono causati da I.P.B. o cancro. In alcuni casi il paziente pu� essere anche inviato da un oncologo (uno specialista nel trattamento medico del cancro).

41 Come fare a decidere quale � la cura migliore nei singoli casi?

Questo scritto non vuole e non pu� dare risposte complete per ogni singolo problema. Aspetti troppo tecnici sono stati volutamente esclusi. Ad esempio non si � parlato del ruolo della linfoadenectomia laparoscopica di staging, della resezione prostatica distruttiva ecc. L'esperienza porta a dire che ogni possibilit� di cura dovrebbe essere quanto pi� possibile discussa e chiarita tra medico e paziente, senza voler necessariamente escludere i parenti pi� prossimi. Solo cos� tutti potranno portare il loro contributo alla cura prescelta in modo tale da trarne il miglior beneficio.

42 Che cosa mi accadr�?

E' normale apprendere con ansia, preoccupazione o angoscia di essere portatori di cancro della prostata. Gli stessi sentimenti e pensieri vivranno in parenti e amici.
Dialogare con chi ha gi� affrontato questi problemi pu� essere un modo per ricevere aiuto e incoraggiamento. L'esperienza insegna che con il passare degli anni il paziente scopre che anche quando non � possibile una guarigione completa, il cancro della prostata � una realt� con la quale � possibile convivere serenamente, conducendo una vita normale.
Se lo desiderate potreste chiedere al vostro medico di mettervi in contatto con altri pazienti. I pazienti che afferiscono al nostro gruppo sono incoraggiati a confrontare con altri le proprie esperienze, in modo da poter prendere le opportune decisioni terapeutiche in modo pi� informato e consapevole possibile.

43 Quali sono gli stadi in cui si cataloga il cancro della prostata?

Solo se il medico riesce a determinare lo stadio della malattia potr� instaurare la cura migliore per i singoli casi. Le cure possono variare a seconda delle condizioni generali del paziente, dell'et� e dello stadio della malattia. E' importante che il paziente discuta con il medico le diverse opzioni possibili, i loro vantaggi e gli svantaggi. Gli stadi della malattia vanno da T1 a T4, a seconda dell'estensione della stessa. Inoltre sono catalogati in N+ se interessano anche i linfonodi ed M+ se altri organi sono sede di metastasi.

GLI STADI DEL CANCRO DELLA PROSTATA

STADIO T1c Il tumore � localizzato all'interno della ghiandola ed � troppo piccolo per essere diagnosticato con l`esplorazione rettale, ma pu� essere diagnosticato con le altre procedure. In questo stadio il tumore non d� sintomi ed � guaribile. Sono possibili diversi tipi di terapia: la rimozione chirurgica dalla prostata, la radioterapia e la criochirurgia. Per tumori di stadio A, molto piccoli pu� essere presa in considerazione anche la scelta di una vigile attesa.

STADIO T2 Il tumore � ancora localizzato dentro la prostata, ma si estende nella ghiandola e spesso pu� essere percepito alla esplorazione rettale. Spesso non ci sono ancora sintomi associati. Le possibilit� terapeutiche dal cancro della prostata in questo stadio sono ancora quelle di una cura radicale. Le terapie possibili sono le stesse dello stadio T1.

STADIO T3 Il tumore � diffuso fuori dalla ghiandola, invade i tessuti circostanti. In questo stadio � frequentemente presente una difficolt� della minzione. Alcuni medici trattano anche questo stadio della malattia con la prostatectomia radicale, ma attualmente � prevalente la scelta della radioterapia, della terapia ormonale o la loro associazione. La crioterapia � ancora in grado di assicurare un trattamento guaritivo in molti casi di diffusione extraghiandolare. Nello stadio T3 si pu� praticare la terapia ormonale. Con questa terapia si diminuisce il livello del testosterone e, pertanto, si ottiene una diminuzione di volume migliorando i sintomi urinari.
Ci sono molti modi per ridurre il livello del testosterone.

STADIO T4, N+, M+ In questi stadii della malattia le cellule cancerose si sono gi� diffuse in altre parti del corpo (linfonodi, ossa, altri organi). I sintomi pi� frequenti in questo stadio sono difficolt� urinarie, dolori ossei, perdita di peso. Questi sintomi non sono sempre presenti, il paziente pu� non avvertire disturbi anche in presenza di una malattia diffusa. In questi stadi si praticano le terapie descritte per lo stadio T3: terapia ormonale, radioterapia, crioterapia; talvolta pu� essere praticata anche la chemioterapia. Recentemente la scelta pi� comune � di non eseguire la prostatectomia radicale in presenza di metastasi dimostrate. Questo atteggiamento contrasta per� con l'opinione di altri ricercatori secondo i quali l'asportazione del tumore originario � cosa utile perch� riduce il volume totale del tumore; ecco perch� la crioterapia, distruggendo la massa tumorale con rischi ridotti, rappresenta una scelta possibile anche negli stadi T4, N+ ed M+.

44 Quali sono le cure del cancro della prostata?

La prostatectomia radicale � un intervento nel quale vengono asportate chirurgicamente (con taglio) la ghiandola prostatica, le vescicole seminali e le ghiandole linfatiche vicine. La crioablazione prostatica � un intervento minimamente invasivo (senza taglio) che permette di distruggere i tessuti prostatici e periprostatici "bruciandoli" con sonde a temperature molto basse. La terapia ormonale toglie la capacit� di crescita delle cellule prostatiche e tumorali attraverso l'assunzione di medicine. La radioterapia brucia i tessuti con diversi tipi di radiazioni.

LE TERAPIE DEL CANCRO DELLA PROSTATA

Questi capitoli relativi alle terapie sull'adenocarcinoma prostatico, sono stati tradotti direttamente dal sito internet del "Crittenton Hospital" (Detroit, Michigan, Usa - www.cryosurgery.com aggiornato al 14.09.98) uno dei maggiori centri statunitensi per la prevenzione e la cura del cancro della prostata. Il prof. Fred Lee, direttore del Centro, ci ha permesso di tradurli e riportarli integralmente sulla nostra pubblicazione per informare tutti noi di come stiano migliorando le ricerche mediche sulle varie terapie in uso nella Clinica americana e nel mondo. Cominciamo la rassegna delle terapie parlando di...

CRIOCHIRURGIA

Da diversi anni anche in Italia questa tecnica rielaborata nel corso degli ultimi dieci anni negli Stati Uniti permette la distruzione delle cellule cancerose attraverso il loro congelamento. Vediamo nel dettaglio il suo funzionamento.

Introduzione:

Il cancro della prostata �, per tipologia di tumore, la seconda causa di morte nella popolazione maschile. I metodi tradizionali di trattamento per i casi di cancro che siano ristratti alla sola ghiandola prostatica e che non siano fuoriusciti da questa sede sono la prostatectomia radicale (rimozione chirurgica) e la radioterapia. Sfortunatamente a questi trattamenti possono seguire notevoli complicazioni. Alcuni campioni esaminati dopo un trattamento di prostatectomia radicale hanno indicato spesso che il tumore era gi� diffuso al di fuori della ghiandola prostatica: questo fatto � noto come margine chirurgico positivo, quando cio� il chirurgo non riesce a rimuovere completamente il cancro, e ci� avviene secondo alcuni studi nel 50-60% dei casi, ed � normalmente il risultato di una estensione sottostimata del cancro prima dell'intervento. La radioterapia invece � associata ad un tasso di fallimento che va dal 50 all'80% dei casi. Queste percentuali si basano sulle biopsie effettuate successivamento al trattamento.

In seguito ai limitati effetti di queste due terapie, si stanno studiando nuove e pi� efficaci metodologie per combattere il cancro della prostata: la crioterapia � la nuova alternativa emergente che racciude in s� grandi promesse.

La storia

La crioablazione della prostata implica il raffreddamento controllato della ghiandola atto a distruggere le cellule prostatiche cancerogene e non. Nel 1968 Gonder e Soans introdussero la crioablazione della ghiandola prostatica con conseguente distruzione del tessuto necrotico. Nel 1970 Bonny rifer� la sua esperienza su 229 pazienti trattati in ambito criochirurgico. La sua relazione rese noto che i pazienti trattati con questo metodo in ogni stadio della malattia avevano le stesse probabilit� di sopravvivenza nel lungo termine di quelli trattati con la prostatectomia radicale.

Purtroppo, l'alta percentuale di complicazioni dovuta alla mancanza di un preciso monitoraggio delle zone congelate durante l'operazione, causarono l'abbandono di questa tecnica. Nel 1988 Onik relazion� sulla possibilit� di monitorare in tempo reale la parte trattata usando nuovi apparecchi ecografici. Nel 1994 Bahn e Lee apportarono ulteriori miglioramenti alla tecnica, favoriti anche dai continui progressi fatti in campo radiologico e dalla tecnologia usata per questo tipo di terapia.

Crioablazione della prostata: la fase preoperatoria

I candidati alla terapia devono essere sottoposti ad ecografia transrettale e ad una biopsia per stabilire il grado di malattia della prostata. La conoscenza dell'esatta locazione e della grandezza del tumore e lo stato degli organi confinanti quali le vescicole seminali, sono di fondamentale importanza per la buona riuscita del trattamento. Per sapere in maniera accurata il grado della malattia bisogna adoperare un ecografo con color doppler; i pazienti dovranno poi sottoporsi ad una radiografia ossea e ad una tomografia computerizzata del bacino per escludere la possibilit� di infiltrazioni del tumore. In alcuni casi si raccomanda anche l'analisi di un campione prelevato dai linfonodi. Se queste analisi risultassero positive il paziente non potr� essere sottoposto a criochirurgia.

Trattamento preoperatorio

Dal momento che la quantit� di tessuto che pu� essere effettivamente congelata � limitata per motivi di sicurezza, in molti casi il paziente necessita di una terapia, che dura dai 3 ai 6 mesi atta a bloccare la produzione di ormoni; ci� fa s� che le cellule prostatiche e quelle cancerogene si riducano nel periodo antecedente alla crioablazione, diminuendo il tessuto che si deve distruggere.

L'intervento

Il giorno antecedente all'operazione sono richiesti i soliti prelievi di routine. I pazienti vengono sottoposti, a seconda del caso, ad anestesia generale oppure a quella spinale.

L'operazione in s� inizia inserendo dai 5 ai 8 aghi nella zona del perineo (superficie tra il retto e lo scoto) che guidati ecograficamente raggiungono la zona da trattare; gli aghi fanno poi posto a dei dilatatori che permetteranno l'ingresso delle sonde per il raffreddamento. La temperatura delle zone trattate � monitorata attraverso l'uso di termometri che sono situati nei punti strategici della ghiandola. Viene inoltre messo in funzione un apparecchio atto a riscaldare l'uretra e a far s� che questo organo non venga danneggiato durante il congelamento. A questo punto siamo pronti per partire. La procedura implica due cicli di congelamento (alternati a due di riscaldamento) per essere certi della distruzione del tessuto malato; la prostata intera, incluso naturalmente il tumore, verr� congelata. Il paziente viene dimesso il giorno seguente e gli verr� applicato un catetere Foley necessario al drenaggio delle urine.

Follow-up

Dopo tre mesi dall'intervento il paziente ritorna in ospedale per una visita ecografica e per l'esame del PSA, e dopo 6 mesi 1 e 2 anni rispettivamente andranno eseguite le biopsie di controllo.

Risultati del "Crittenton Hospital"

Tra il 15 febbraio 1993 e la stessa data del 1996 abbiamo effettuato 505 interventi di crioablazione prostatica su 485 pazienti e abbiamo risultati disponibili su 392 pazienti a 3 anni dall'operazione. Di questi, 57 sono risultati positivi alle biopsie di controllo, indicando un fallimento della terapia pari ad una percentuale del 14,5% dei casi.

Ad ogni modo la percentuale nei casi in cui il cancro era confinato alla sola ghiandola prostatica scende al 10%; al contrario la percentuale sale al 26% se il tumore era gi� infiltrato nelle zone limitrofe. C'� poi una percentuale del 25% in pazienti sottoposti precedentemente a radioterapia. Le analisi del PSA nel post-operatorio hanno mostrato tassi dell'85% di diminuzione del valore stesso a meno di 0,5 ng/ml.

Sebbene questa terapia sia soggetta ad alcune complicanze simili a quelle della prostatectomia radicale e della radioterapia, le complicazioni effettive che esistono nella criochirurgia sono relativamente basse; quella con maggior frequenza registrata nell'1% dei casi � una fistola (connessione tra il retto e l'uretra prostatica). Dei 5 pazienti con questo problema, 4 avevano fallito in precedenza la radioterapia. Gli studi basati sui nostri rapporti clinici riscontrano una percentuale di incontinenza (definita come uso del pannolone) del 4,3 in pazienti che non hanno avuto altri tipi di terapie in precedenza, a differenza dei pazienti sottoposti precedentemente a radioterapia (11%) e a prostatectomia radicale (31%). La maggior parte dei nostri pazienti usa il pannolone per pochi giorni come misura preventiva. Nel nostro gruppo di malati in cui la radioterapia in precedenza aveva fallito, la percentuale di incontinenza era sensibilmente pi� alta rispetto al gruppo vergine.

L'impotenza � una conseguenza molto importante di questa procedura. E' dovuta al congelamento del tessuto esterno alla ghiandola prostatica allo scopo di uccidere le cellule cancerogene infiltratesi nelle zone circostanti. I nostri studi dimostrano che solamente il 15% dei pazienti risulta potente (erezione atta alla penetrazione vaginale) ed un ulteriore 23% segnala una parziale guarigione. Sono, in sostanza, le stesse cifre comparate alla radioterapia ed alla prostatectomia radicale. Possono verificarsi inoltre altre complicanze minori quali: ostruzioni del flusso urinario (9% dei casi), dolori pelvici (11%), gonfiori dello scroto (17%) stato di torpore o formicolio del pene (14%). Questi problemi scompaiono normalmente entro tre mesi dall'intervento. Comunque il 96% dei nostri pazienti conferma il fatto che sceglierebbe nuovamente la criochirurgia se si ritenesse necessario un altro trattamento.

La crioablazione del cancro della prostata in Italia e nel mondo

Nell'ottobre del 1996 l'American Urological Association ha cambiato la sua posizione sulla criochirurgia: essa infatti � stata riconosciuta quale opzione nel trattamento del cancro della prostata: i termini "investigazionale" e "sperimentale" sono stati aboliti.

La terapia � stata gi� adottata da reparti urologici universitari ed ospedalieri con criteri di completamento delle terapie tradizionali, in svariati paesi quali Svezia, Danimarca, Germania, Inghilterra, Francia, Belgio ed Italia. Gli operatori italiani ed europei sono in continuo contatto tra loro nell'ambito di un progetto collaborativo di studio.

Conclusioni

La criochirurgia � un efficace trattamento per il cancro della prostata.
Se la radioterapia fallisce, la criochirurgia � una valida alternativa alla cura
Le complicazioni sono minori di una prostatectomia radicale e sostanzialmente le stesse della radioterapia.
Sono in corso ma comunque ancora necessasri ulteriori studi nel lungo periodo

LA PROSTATECTOMIA RADICALE

La tecnica chirurgica tradizionale usata in tutto il mondo: recentemente sottoposta a revisione critica da alcuni autori. Vediamo insieme il perch�.

Introduzione

La prostatectomia radicale consiste nella rimozione chirurgica della prostata e delle vescicole seminali. Se l'operazione viene svolta per via addominale retropubica, vengono rimossi anche i linfonodi pelvici. Se vi � invece un approccio perineale (attraverso lo spazio tra l'ano e lo scroto) la procedura per la rimozione degli stessi deve essere eseguita mediante un altro intervento.

Molti chirurghi chiedono ai pazienti un prelievo del loro sangue prima dell'operazione per poterlo usare in caso di necessit�. La durata dell'intervento di circa 2/3 ore, mentre la degenza post-operatoria del paziente va dai 3 ai 7 giorni; al malato viene applicato un catetere uretrale da mantenere per un periodo che va dai 10 ai 21 giorni. Inoltre per diverse settimane o addirittura mesi, la stragrande maggioranza di coloro i quali si sottopongono all'intervento, soffrir� di incontinenza quando questo catetere verr� tolto.

Perfino con le modifiche nella tecnica chirurgica introdotte da Walsh, le complicanze associate alla prostatectomia radicale ne hanno limitato il gradimento presso i pazienti, visto che l'incontinenza e l'impotenza sono complicanze frequenti ed importanti. Da uno studio eseguito dall'American College of Surgeons risulta che nel 1990, su un campione rappresentativo di 2122 pazienti operati con questa tecnica, l'81% si dimostrava continente, il 4% totalmente incontinente ed il restante 15% con un'incontinenza dovuta a stress. Di questo campione il 28% manteneva la potenza sessuale.

Da quando nel 1905 Hugh Hampton Young scrisse il suo rapporto sulla prostatectomia radicale, questa tecnica � stata definitivamente accettata come il golden standard per la cura dei tumori localizzati nella prostata, ed ogni nuova metodologia di cura deve essere necessariamente comparata con l'efficacia di questo trattamento.

Tradizionalmente la prostatectomia radicale � utilizzata con intenti curativi su pazienti con cancro alla prostata clinicamente localizzato (stadi A-B o T1-T2).

Sfortunatamente a tutt'oggi, all'incirca il 55% degli uomini con cancro alla prostata clinicamente localizzato ha invece alla prova dei fatti, un tumore extraprostatico. Viceversa, il 15% degli uomini trattati con questa tecnica, ha tumori cos� piccoli da non poter presumibilmente influire sulle loro normali aspettative di vita. Questi tumori di volume molto ridotto sono noti come "tumori clinicamente insignificanti".

Quindi visto che il 55% delle persone operate denota infiltrazioni tumorali ed un altro 15% soffre del problema inverso, se ne deduce che su basi istopatologiche solamente il 30% dei pazienti trae pieni benefici da questa tecnica.

In questo modo la maggioranza dei pazienti � sottoposta ad una procedura chirurgica di diminuzione del volume tumorale totale (debulking) e non ad una effettiva procedura curativa.

In alcuni studi sono stati esaminati alcuni pazienti con valori di PSA ripetuti in serie che non sono stati trattati e si � potuto dimostrare che la moltiplicazione delle cellule tumorali prostatiche avviene in un tempo abbastanza lungo; quindi almeno teoricamente riducendo il volume tumorale principale si potrebbero avere dei benefici terapeutici. Ad esempio se vi

� un volume residuo di tumore dopo intervento di prostatectomia radicale, recenti studi della Mayo Clinic mostrano che persino in casi di una sua crescita relativamente veloce (raddoppio ogni due anni) un tumore di 0,25 cc non dovrebbe avere un impatto sull'aspettativa di vita per un periodo di 12 anni.

Sopravvivenza causale specifica e sopravvivenza totale

I risultati della chirurgia possono essere formulati in termini di sopravvivenza del paziente; i dati relativi alla sopravvivenza totale riportano la sommatoria delle morti dovute a cancro della prostata insieme a tutte le altre non imputabili a questo tumore.

Negli uomini anziani le cause di morte non legate a cancro sono frequenti, pertanto si � introdotto il concetto di "sopravvivenza causale specifica" per ridurre l'impatto dell'et�, delle condizioni mediche generali e degli altri fattori di rischio; la sopravvivenza causale specifica considera unicamente i decessi dovuti a cancro della prostata ad esclusione di tutti gli altri.

Se consideriamo l'insieme delle prostatectomie radicali effettuate dal 1950, la "sopravvivenza totale" dei pazienti nei 15 anni dopo l'intervento � a 5, 10 e 15 anni, rispettivamente del 92, 74 e 58%. Questi valori sono approssimativamente gli stessi della popolazione non affetta da questa malattia.

Un rapporto della Mayo Clinic mostra che in seguito all'intervento, su 472 uomini seguiti per 10 anni e su 166 seguiti per 15 anni, la "causa specifica di sopravvivenza" � rispettivamente del 90 e dell'82%.

Sono stati trattati con prostatectomia radicale anche pazienti con infiltrazioni extraprostatiche, somministrando loro una terapia ormonale prima dell'intervento allo scopo di ridurre il volume della prostata e l'incidenza del tumore sconfinato.

Nel 1964 Scott rifer� dell'assunzione per via orale di estrogeni; pi� recentemente Labrie scelse 161 pazienti destinati alla prostatectomia radicale, somministrando a met� di essi una terapia ormonale combinata (flutamide e lupron). Nei pazienti cos� trattati si riscontr� che i margini chirurgici positivi erano nettamente meno frequenti rispetto a quanto riscontrato nei pazienti sottoposti all'intervento senza tale terapia preparatoria (8% contro il 34%); inoltre l'esame patologico sulle prostate rimosse permise di constatare che i tumori confinati nella stessa erano pi� numerosi (il 78% contro il 49% rispettivamente).

I risultati alla "Mayo Clinic"

Alla "Mayo Clinic" sono stati sottoposti a prostatectomia radicale 1035 pazienti con uno stadio patologico della malattia di tipo "C" ed alcuni di questi hanno ricevuto inoltre terapie ormonali o radioterapia. La "sopravvivenza totale " a 10 e 15 anni � stata rispettivamente del 68% e del 45%, mentre la "sopravvivenza causale specifica" � stata, sempre a 10 e 15 anni, dell'81% e del 66%. Sempre la Mayo Clinic ha riferito di 370 pazienti operati con cancro alla prostata con linfonodi pelvici positivi (D1), trattati anche con la terapia ormonale. In questo gruppo la percentuale di "sopravvivenza causale specifica" � del 75%. Di questi pazienti, quelli con un tumore le cui cellule avevano un corredo cromosomico diploide, e quindi meno aggressivo ebbero migliori risultati (87% di "sopravvivenza causale specifica") rispetto a quelli con un tumore tetraploide e aneuploide (56%).

La prostatectomia radicale � stata eseguita anche in pazienti trattati precedentemente con radioterapia o crioterapia. In queste circostanze la terapia chirurgica � causa di un tasso elevato di complicanze con una percentuale di cura sostanzialmente ridotta.

LA RADIOTERAPIA

In molti Paesi la radioterapia � un metodo che viene usato frequentemente: questo � particolarmente vero per gli Stati Uniti. Scopriamo come e quando viene impiegata.

Introduzione

Il cancro alla prostata �, come abbiamo detto, la seconda causa di morte dovuta a tumore negli Usa. Si pensi che ogni anno vengono diagnosticati in questo paese pi� di 300mila casi. Nel decennio scorso il miglioramento della tecnica diagnostica e la maggior consapevolezza dei cittadini hanno permesso di scoprire e diagnosticare pi� precocemente questo tipo di tumore, favorendo cos� una cura adeguata. Le maggiori istituzioni mediche riferiscono che i pazienti il cui tumore � confinato nella ghiandola prostatica hanno una sopravvivenza del 90% a cinque anni e che negli ultimi trent'anni la sopravvivenza generale, indipendentemente dallo stadio iniziale della malattia, � aumentata dal 50 all'80%. A dispetto per� di tutti i miglioramenti diagnostici e terapeutici, il numero delle morti causate da tumore alla prostata si � quasi triplicato passando dai 15.000 casi del 1961 ai 41.000 stimati nel 1996.

Dettagli sulla radioterapia

Il nostro centro offre ai malati di cancro alla prostata un programma specifico di radioterapia. Al "Crittenton Hospital" lavorano a stretto contatto esperti urologi e radioterapisti per offrire al paziente un consulto specifico e ben definito. L'estensione della malattia, il trattamento della stessa riferito al caso specifico, il ruolo e le possibili complicanze nel breve, medio e lungo termine della radioterapia, sono tutte questioni che vengono affrontate direttamente con il malato. Il nostro centro utilizza un sistema di pianificazione tridimensionale del trattamento: se il malato sceglie come cura la radioterapia, siamo in grado di realizzare un piano di trattamento sulle basi di una tomografia computerizzata. Questa tomografia viene eseguita nel nostro dipartimento di radiologia diagnostica e da uno staff altamente specializzato. Le immagini dedotte dalla tomografia vengono poi inserite in un computer in grado di ricostruire un'immagine tridimensionale del tumore. Siamo quindi nelle condizioni ottimali per stabilire la porta d'entrata delle radiazioni e le copertura totale della zona tumorale, risparmiando altres� le zone vicine, quali la vescica ed il retto. Questa tecnica permette una diminuzione delle complicanze rispetto alle metodiche tradizionali, e nel contempo migliora i risultati permettendo percentuali di sopravvivenza eccellenti. Il trattamento dura all'incirca 7 settimane per 5 giorni alla settimana, dal luned� al venerd�; una seduta dura mediamente solo 10 minuti in tutto. Durante il periodo della cura il paziente dovr� sottoporsi, una volta alla settimana, ad una visita dell'oncologo che monitorer� i progressi ed i possibili effetti collaterali.

I risultati

Da almeno 30 anni la radioterapia � un trattamento standard per la cura del cancro alla prostata; il costo inoltre � a carico del Medicare e delle assicurazioni private. Negli Stati Uniti all'incirca il 40% dei pazienti viene trattato con questo metodo ed i risultati che ne scaturiscono anno dopo anno sono simili se non migliori rispetto alla prostatectomia radicale; l'American Urologic Associate Cancer Guideline Panel, analizzando tutti i dati relativi alla radioterapia ed alla chirurgia classica, ha concluso che nessuno dei due trattamento pu� ritenersi migliore rispetto all'altro.

Il Gruppo Oncologico di Radioterapia (RTOG) sentenzia che a 10 anni dal trattamento radioterapico (stadi del tumore T1b e T2NoMo) la percentuale di sopravvivenza era maggiore della percentuale relativa alle aspettative generali di vita della popolazione, con l'86% senza tumore recidivo e con l'85% delle morti non causate dal tumore nei 10 anni successivi.

I maggiori centri medici riferiscono che il 40-56% dei pazienti trattati con le radiazioni a qualsiasi stadio della malattia, ha valori stabili di PSA, e che in specialmodo quelli ad uno stadio iniziale hanno dall'80 al 90% di possibilit� di ottenere questo risultato, che in definitiva rappresenta una percentuale simile ai migliori rapporti sulla prostatectomia radicale.

Effetti collaterali nel breve e nel lungo periodo

Durante il trattamento il paziente pu� avvertire difficolt� ad urinare e movimenti intestinali particolarmente accentuati, dovuti all'irritazione di parte della vescica o del retto.

Sono comunque problemi temporanei e possono essere alleviati con specifiche cure mediche. Ad ogni modo la maggior parte dei pazienti sottoposti a terapia conduce una vita normale e non risente di queste reazioni momentanee che generalmente scompaiono entro due settimane dalla fine della cura.

Per� nel lungo periodo il 5% dei pazienti trattati pu� andare incontro a prostatite cronica, cistite, restringimenti del canale uretrale, incontinenza e ulcerazioni del retto; in questi casi si ricorre talvolta ad un trattamento chirurgico per curare tali malattie che hanno un andamento cronico. Come abbiamo detto queste gravi complicanze sono limitate per� al 5% dei casi; il risparmio dei tessuti sani, grazie ad un preciso sistema pianificato tridimensionale di trattamento del tumore, pu� veramente limitare i danni sopra citati.

Nel lungo periodo uno dei maggiori effetti negativi di questa terapia, � l'impotenza, che sopraggiunge in quasi met� dei casi: nei pazienti pi� anziani tale possibilit� � leggermente pi� elevata.

Bisogna per� osservare che il rischio d'impotenza causato dalla radioterapia � comunque pi� basso di quello che si verifica con la prostatectomia radicale anche quando viene eseguita con tecnica di nerve-sparing.

LA TERAPIA ORMONALE

Questa terapia � un cardine della cura dei tumori prostatici, viene usata anche di concerto con le altre cure per migliorarne l'efficacia.

La terapia di privazione ormonale, anche conosciuta come terapia di ablazione androgena � un metodo radicato del trattamento del tumore della prostata nei suoi svariati stadi. Poich� gli ormoni maschili sono i principali responsabili della crescita del tumore prostatico, per molti anni, l'orchiectomia (rimozione dei testicoli) e l'uso di estrogeni (ormoni femminili), sono stati i principali metodi di cura. Pi� recentemente � stata introdotta in commercio una terapia ablativa androgena combinata che permette di massimizzare il blocco della produzione degli ormoni maschili.

Bisogna sapere che, nel corpo umano, esistono due organi principali atti alla produzione dell'ormone maschile: i testicoli sono quelli pi� importanti. La produzione in essi pu� venir bloccata utilizzando LHRH analogo, Lupron oppure Zoladex: L'altra principale fonte di ormoni maschili sono le ghiandole surrenali, la cui funzione pu� venir interrotta tramite medicinali quali il Flutamide oppure il Casodex. Questi ultimi vengono assunti per via orale mentre il Lupron e lo Zoladex vengono iniettati a intervalli di molte settimane. Ci sono per� delle note complicazioni causate dall'assunzione di questi farmaci: vampate, diarrea, insonnia, disfunzioni epatiche, effetti negativi sul sistema cardiovascolare; risulta essere molto importante quindi la stretta sorveglianza da parte del medico. Questa terapia pu� essere considerata la principale forma di trattamento nel caso in cui la stadiazione del tumore fosse avanzata (stadio D), infiltrazione ossea, linfonodi ecc.) anche se in molti casi risulta essere soltanto una cura temporanea. Pu� essere effettivamente valida per 3 o 5 anni, ma poi il tumore ricresce rendendo vano il trattamento. Ultimamente la terapia di blocco ormonale utilizzata in sintonia con altri trattamenti pu� dare benefici sicuri. Il problema maggiore nel cancro della prostata risulta essere il fatto che la malattia viene sottostimata: approssimativamente il 50% dei tumori che si pensa localizzati nella prostata sono invece fuoriusciti dalla capsula prostatica.

Perci� la buona riuscita delle varie tecniche di trattamento fin qui esaminate pu� essere compromessa dalla locale estensione della malattia. Da quando si � scoperto che il blocco della produzione ormonale riduce la dimensione del tumore e della prostata stessa, la possibilit� di estensione del tessuno neoplastico al di fuori della capsula prostatica � diminuita; ci� favorisce quindi il buon esito della crioterapia o della radioterapia, vista l'importanza di poter effettuare il trattamento su un volume di tessuto prostatico minore.

In conclusione possiamo osservare che la terapia di privazione ormonale pu� essere utilizzata come tecnica principale in casi bene selezionati: ma, visti i benefici, l'uso viene altres� raccomandato come pretrattamento per altre metodiche curative quali la criochirurgia, la prostatectomia radicale e la radioterapia.

LA BRACHITERAPIA

Come le altre tecniche presentate, anche questa � stata inventata agli inizi del secolo. Recentemente affinata grazie ai progressi della tecnologia � stata reintrodotta tra le curo in uso.

Introduzione

La brachiterapia � una forma di trattamento basata sulle radiazioni. Piccolissime palline contenenti materiale radiattivo, come lo Iodio-125 o il Palladio-103, sono impiantate direttamente nell'organo che contiene il tumore. Questo tipo di radioterapia � usata da tempo in altri tipi di tumore maligno (all'endometrio, alla mammella, alla testa e al collo). La brachiterapia offre la possibilit� di somministrare un'alta dose di radiazioni nella prostata, limitando i danni causati agli organi adiacenti.

La storia

La brachiterapia nella prostata risale al 1911, quando Pasteau pubblic� il suo primo caso: utilizzando una tecnica piuttosto rudimentale per gli standard odierni; egli us� un catetere per inserire le sostanze radiattive nell'uretra. Bench� la tecnica si sia dimostrata valida, il tasso di complicazioni era troppo elevato per renderla accettabile. Il dottor Flocks, un urologo dello Iowa, svilupp� una tecnica di trattamento mediante l'instillazione di oro colloidale.

Con l'avvento degli acceleratori lineari ad alta energia l'interesse per questa tecnica diminu�. Nel 1972 il dottor Whitmore introdusse un metodo di applicazione brachiterapica per via retropubica-chirurgica, utilizzando lo Iodio-125 oppure l'oro-198 e associandoli alla normale radioterapia. Il metodo non riscosse un largo consenso a causa degli insoddisfacenti risultati clinici ed anche per l'alto tasso di complicazioni. Questi fallimenti erano dovuti principalmente al fatto che la tecnica era eseguita alla cieca, senza cio� la possibilit� di vedere esattamente dove venivano applicati i semi; non erano infatti ancora disponibili le apparecchiature per permettere un corretto impianto. Alcuni ricercatori sperimentarono in campo operatorio aperto l'impianto di Iridio-192, ma ugualmente erano impossibilitati a visualizzare la struttura ghiandolare: il preciso piazzamento dei semi radioattivi � infatti il principale fattore di riuscita di questa terapia.

Fu cos� che nei primi anni '80 il vecchio concetto di brachiterapia fu rivisitato, grazie al miglioramento tecnologico introdotto con l'ecografia transrettale (TRUS) e con tomografia computerizzata (CT). Queste innovazioni permisero la distribuzione uniforme dei semi nella prostata per mezzo di applicatori specifici.

Con i continui miglioramenti del software utilizzato nei computer, l'ecografia transrettale �, attualmente, il metodo pi� usato: i risultati dipendono comunque, in modo rilevante, oltre che dalle attrezzature tecnologiche utilizzate anche dalla capacit� dell'operatore.

I candidati alla brachiterapia presso il "Crittenton Hospital"

Ci sono diversi fattori che vanno considerati nel candidare i pazienti alla brachiterapia: quello determinante per la scelta della terapia da seguire � la condizione generale di salute del paziente stesso. Poich� la procedura � minimamente invasiva, la terapia � sicuramente meglio tollerata di un intervento chirurgico tradizionale. Un altro fattore importante � l'et�: anche un paziente anziano che necessiti di un trattamento � un candidato possibile alla brachiterapia.

Come per le altre terapie bisogna studiare bene il caso sin dall'inizio. Pazienti con uno stadio iniziale della malattie con un volume del tumore di piccole dimensioni sono i migliori candidati a questo tipo di trattamento. Per questi casi il solo impianto di semini radioattivi (contenenti Iodio-125 oppure Palladio-103) pu� essere sufficiente; mentre nei casi in cui il cancro alla prostata raggiunga un volume maggiore, occorrer� affiancare alla brachiterapia la radioterapia classica.

Anche i malati pi� giovani hanno la possibilit� di scegliere la brachiterapia come forma di cura, specialmente valutando l'importanza della potenza sessuale nei pazienti in giovane et�; ciononostante tutte le considerazioni riguardanti l'impotenza non devono assolutamente compromettere il trattamento del tumore. Ci sono infatti nuove terapia mediche che permettono agli uomini, pur impotenti, di raggiungere l'erezione. Possiamo concludere dicendo che la scelta della terapia � una decisione fortemente personale che per� deve essere presa di concerto con i medici specializzati ed eventualmente anche con i propri familiari, ricordando sempre di non sottovalutare la malattia per non correre il rischio di sottoporsi ad una procedura non appropriata!

Indicazioni sulla brachiterapia

Gleason minore o uguale a 7
PSA minore o uguale a 10
Se il volume della prostata � superiore a 40 cc si sottopone in precedenza il paziente a terapia ormonale per 3-6 mesi

Brachiterapia con l'ausilio della radioterapia:

In tumori di stadio T2b o T3a
Gleason superiore a 7
PSA superiore a 10 ma minore di 30
I pazienti si sottopongono in precedenza a terapia ormonale per 3-6 mesi
Il volune della ghiandola dopo il blocco ormonale deve essere minore di 40 cc.

La procedura nella fase precedente all'impianto

Un monitoraggio preciso, eseguito 2 settimane prima, del volume della prostata per mezzo di un'ecografia transrettale � di fondamentale importanza per seguire la giusta strategia nell'impianto. La decisione sul numero dei semini radioattivi ed il loro posizionamento spetta al radiologo di concerto con il medico e l'oncologo radioterapista.

Verranno eseguiti i soliti test preoperatori (esame del sangue, radiografie ed elettrocardiogramma) un paio di giorni prima dall'inizio del trattamento.

L'impianto

In assenza di controindicazioni la procedura viene attuata sotto anestesia spinale.
Una sonda ecografica viene inserita nel retto allo scopo di monitorare istante per istante il trattamento.
Basandosi sulla mappa precedentemente stilata, vengono inseriti nella prostata, per mezzo di uno speciale ago posizionato nel perineo (zone di tessuto tra il retto e lo scroto), dai 50 ai 100 semini radioattivi; la procedura viene naturalmente eseguita sotto guida ecografica.
Alla fine dell'innesto, al paziente verr� inserito temporaneamente un catetere in vescica per assicurare un adeguato drenaggio delle urine. L'intero intervento dura all'incirca 1 ora

Dopo l'impianto

Il paziente viene trasferito in camera, dove rimarr� all'incirca due ore con una borsa di ghiaccio appoggiata nella zona del perineo per ridurre il gonfiore. Il catetere Foley viene rimosso non appena l'effetto dell'anestesia scompare ed il malato � in grado di urinare in modo controllato. Occasionalmente il catetere potr� essere lasciato in sito durante la prima notte. Il paziente viene dimesso normalmente il giorno stesso, con la raccomandazione di non guidare l'automobile nel ritorno verso casa e di non compiere sforzi inutili per almeno due settimane.

Follow-up e sicurezza

In seguito all'intervento il nostro Istituto richiede al paziente un controllo del PSA ogni 90 giorni per circa 12-18 mesi e poi un esame ogni 6 mesi per cinque anni. Non esistono potenziali pericoli di contaminazione radioattiva nei confronti dei familiari. Lo Iodio-125 emette bassissima energia radioattiva, perloppi� contenuta nella regione prostatica.

Ad ogni modo una minima quantit� di radiazioni pu� venir emessa; in alcuni casi occorre prestare attenzione nel caso in cui venga espulso qualche semino con le urine. Per questa ragione sono da evitare contatti ravvicinati con i bambini e con le donne in gravidanza nelle due settimane successive all'intervento.

IN CONCLUSIONE

Il tumore alla prostata � una malattia ancora oggni enigmatica: non vi � ancora generale consenso su di un unico trattamento ideale. Sono considerati tradizionalmente golden standards la prostatectomia radicale e la radioterapia esterna. Sfortunatamente, entrambe le procedure riportano un alto tasso di insuccessi e di complicazioni: non tutti i pazienti infatti potrebbero aver bisogno di un trattamento cos� aggressivo. Per alcuni, infatti, queste opzioni potrebbero rappresentare un trattamento eccessivo che li espone inutilmente a complicanze potenziali. Le metodiche meno invasive quali la crioterapia e la brachiterapia risultano essere le pi� valide per molte situazioni. Pur nel breve periodo indicano un'alta percentuale di successo. Infatti la maggior parte dei pazienti mantiene uno standard di vita paragonabile al passato. Anche il costo dei trattamenti si � abbassato sensibilmente.

Deve essere assolutamente chiaro il fatto che il primo fattore di scelta per il trattamento idoneo deve essere una stadiazione iniziale del tumore precisa. Vogliamo sottolineare che la crioterapia e la brachiterapia sono procedure fortemente dipendenti dalle capacit� dell'operatore.

I centri per la terapia del cancro della prostata dovrebbero poter offrire tutti i tipi di trattamento. L'uso di apparecchiature aggiornate � essenziale. E' prudente che ogni paziente investighi approfonditamente le diverse opzioni terapeutiche.

Poich� il tumore prostatico � una malattia a crescita lenta, il paziente ha tutto il tempo per autoeducarsi e per investigare le diverse opzioni terapeutiche.�

TERMINI MEDICI

BIOPSIA: La rimozione di un piccolo frammento del corpo a fini diagnostici.

EIACULAZIONE: L'emissione rapida di sperma solitamente associata all'orgasmo.

ESPLORAZIONE RETTALE: una procedura comune per la diagnosi dei tumori della prostata; si tratta di una visita particolare con la quale il medico inserisce nel retto del paziente un dito guantato e lubrificato, in modo da percepire la forma e le dimensioni della prostata attraverso la parete del retto.

FOSFATASI ACIDA PROSTATICA: si tratta di una sostanza dosabile nel sangue e che aumenta in molti casi quando il tumore si � diffuso fuori dalla ghiandola.

GHIANDOLE SURRENALI: situate sopra i reni, producono un a piccola parte dell'ormone maschile, il testosterone.

IMPOTENZA: la impossibilita di ottenere la penetrazione nel rapporti sessuale, solitamente per difficolt� di erezione.

INCONTINENZA: perdita incontrollata di urina.

LH-RH ANALOGHI: sostanze artificiali simili a quelle naturali che provocano la produzione del testosterone.

LINFOADENECTOMIA: rimozione dei linfonodi vicini alla prostata al fine di esaminare la eventuale presenza di cellule tumorali.

LINFONODI: piccole strutture a forma di fagiolo che si trovano lungo i vasi del sistema linfatico. I linfonodi producono globuli bianchi e filtrano i batteri o le cellule carcinomatose che circolano nel sistema linfatico.

METASTASI: La diffusione di cellule carcinomatose in altre parti dell'organismo.

ONCOLOGO: medico specialista nella cura dei tumori.

ORCHIECTOMIA: Rimozione chirurgica dei testicoli.

PERINEO : regione anatomica posta tra la radice dello scroto e l'ano.

PROSTATECTOMIA RADICALE: rimozione chirurgica della prostata, delle vescicole seminali e dei linfonodi vicini.

P S A predetto: valore di riferimento teorico del PSA del singolo individuo che si ottiene durante un esame ecografico transrettale della prostata: aiuta il medico nella decisione di eseguire o meno la biopsia prostatica.

P S A: sostanza prodotta esclusivamente del tessuto prostatico.

P S A test: esame del sangue con il quale si dosano i livelli del PSA, se tali livelli sono elevati bisogna sospettare la presenza di un cancro.

RETTO: la parte terminale dell'intestino che sbocca nell'ano.

SPERMA: liquido biancastro e denso contenente oltre agli spermatozoi anche il secreto della prostata.

STADIAZIONE: insieme degli esami che si eseguono per conoscere lo stadio di un cancro.

STADIO: termine usato per definire l'estensione del cancro.

TESSUTO: gruppo di cellule organizzate il modo da eseguire uno specifico compito.

TESTOSTERONE: ormone maschile prodotto dal testicoli e in piccola parte dalle ghiandole surrenali. Il testosterone stimola l'attivit� sessuale maschile e la crescita degli organi sessuali, compresa la prostata.

TUMORE: insieme di cellule che crescono in modo abnorme.

TUMORE BENIGNO: un tumore a crescita limitata, non canceroso.

TUMORE MALIGNO: un tumore di tipo canceroso, che tenda a svilupparsi e diffondersi senza controllo.

URETRA: canale che porta l'urina dalla vescica all'esterno durante la minzione.

UROLOGO: medico specialista nella diagnosi e cura delle malattie dell'apparato urinario e dell'apparato genitale maschile.