TUMORI PROSTATICI
Tecnica
percutanea ecoguidata transperineale.
-
Ripetibilità
dei trattamenti.
-
Possibile
trattamento di tumori prostatici di qualsiasi grado o stadio.
-
Trattamento
definitivo per i tumori localmente confinati
-
Possibile
trattamento definitivo anche per tumori localmente avanzati.
-
Alta
efficacia nei tumori di grado elevato (Gleason 8/9/10).
-
Utilizzabile
nei fallimenti della radioterapia.
-
Basso
tasso di complicanze.
-
Effetto
disostruttivo efficace e tale da non richiede ulteriori atti
chirurgici.
-
Possibile
nei pazienti altrimenti in operabili.
-
Debulking
di tumori voluminosi e metastatici con possibili effetti di
attivazione del sistema immunitario e conseguente miglioramento
della prognosi.
-
Possibilità
di risparmio dal punto di vista sociale poiché pazienti che
altrimenti andrebbero trattati con radioterapia possono giovarsi di
un trattamento meno costoso.
-
Possibilità
di recuperare dal trattamento ormonale pazienti altrimenti destinati
a trattamento cronico con conseguente risparmio dal punto di vista
dei costi sociali.
-
Brevissima
ospedalizzazione.
-
Possibilità
di applicazione anche in sale chirurgiche "minori" e quindi non
indispensabile impegno delle sale operatorie "maggiori".
INFORMAZIONI GENERALI
Elenchiamo in questo
primo capitolo le risposte ad alcuni quesiti basilari che
interessano, direttamente, metà del genere umano e,
indirettamente, l'altra metà.
1 Che cosa é la prostata ?
La prostata è una
ghiandola sessuale delle dimensioni di una castagna. Si trova sotto
la vescica e circonda l'uretra. Il ruolo primario della prostata è
di produrre una parte del liquido che viene espulso con
l'eiaculazione.
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2 Quali sono le malattie della prostata?
La prostata è sede
di malattie infiammatorie (prostatiti); ingrossamento benigno
(ipertrofia prostatica benigna, I.P.B. o adenomatosi prostatica);
tumori maligni (adenocarcinoma prostatico).
3 Quando devo preoccuparmi della mia prostata?
Per la sua sede sotto alla
vescica e intorno all'uretra, la prostata influisce sul modo di
urinare. Pertanto ogni volta che insorgono disturbi o alterazioni
nella minzione la prostata può essere chiamata in causa.
4 Quando devo cominciare a occuparmi della mia
prostata?
È importante
occuparsi della propria prostata prima che essa inizi a causare
disturbi, in tal modo si scopriranno eventuali tumori maligni in fase
guaribile, (vedi le domande sui tumori). Il cancro della prostata
colpisce circa il 10% degli uomini. Dopo i 50 anni è opportuna
una visita urologica a scopo preventivo ogni 12 mesi.
5 Quale medico si occupa della prostata ?
L'urologo é il
medico specialista che si occupa della prostata.
6 Chi si occupa della prostata oltre all'urologo.
Lo staff di una unità
di diagnosi e cura per le malattie della prostata é costituito
dall'urologo insieme ad altri medici specialisti (quali radiologi e
anatomopatologi) dai biologi dei laboratori di analisi, dagli
infermieri specializzati, dai tecnici di ecografia ed infine dal
personale organizzativo.
7 Quale ruolo ho io in quanto paziente?
Il paziente deve sapere
che quando si rivolge ad una unità specializzata nella
diagnostica e nella terapia delle patologie prostatiche si rivolge
non solo all'urologo, ma, indirettamente, a tutti i suoi
collaboratori; infatti lo specialista é abituato a lavorare e
a studiare con loro ogni singolo caso. Il paziente stesso deve
sentirsi coinvolto in questo gruppo che si prende cura del suo
problema, non come oggetto passivo che "ingoia" pillole o a
cui viene "asportato" qualche "pezzo", ma come un
soggetto attivo con il suo pieno e particolare ruolo nei
ragionamenti e nelle decisioni diagnostiche e terapeutiche che lo
riguardano.
LE PROSTATITI
Entriamo ora nel
vivo dell'argomento "prostata", parlando della sua
infiammazione, che colpisce la popolazione maschile anche in età
giovanile.
8 Che cosa é la prostatite ?
La prostatite é una
infiammazione della prostata, può essere di diverso tipo e
origine.
9 Quali tipi di prostatite esistono ?
La prostatite può
essere:
-
- acuta; con
febbre elevata, dolore perineale, urinazioni frequenti,
dolorose e difficili.
-
- cronica; con
sintomi che possono essere scarsi o poco significativi; i disturbi
possono essere persistenti o ricorrenti e di vario tipo: doloretti
diffusi all`uretra, difficoltà urinarie, senso di peso
perineale, fastidi ai testicoli etc.
Esistono anche situazioni
intermedie tra quelle acute e quelle croniche.
10 Che cosa causa una prostatite ?
Le cause di prostatite
sono molteplici e non sempre agevoli da identificare.
Molto spesso
dei germi risaliti lungo il canale urinario, o discesi dalla vescica
possono raggiungere la prostata causando una infiammazione. Poichè
i tubicini della ghiandola prostatica assomigliano a grappoli d'uva
che sboccano nell'uretra, é facile intuire che questi sbocchi
delle secrezioni prostatiche possono diventare la porta d'ingresso
dei germi nella prostata. Inoltre, poiché questi gruppi di
ghiandole sono inglobati in un tessuto muscolare e fibroso duro, in
caso di infiammazione, essi tendono a strozzarsi e alterarsi a causa
del "gonfiore" associato alle infiammazioni. Così
avviene che le secrezioni e i batteri ristagnino non trovando modo
per uscire, in tal modo la prostatite da acuta tende a durare nel
tempo diventando cronica.
11 Come si diagnostica una prostatite?
L'urologo scopre una
prostatite dalla storia del paziente, dagli accertamenti di
laboratorio, dalle immagini dell'ecografia, dagli esiti di una
biopsia, dalla visita rettale. Si tratta di una diagnosi che talvolta
è difficile; può trattarsi addirittura, in alcuni casi,
di una sorpresa positiva in quanto certi quadri di prostatite
simulano il cancro della prostata.
12 Come si curano le prostatiti ?
Le prostatiti si curano
con farmaci antibiotici, antinfiammatori, norme di vita e norme
dietetiche.
13 Come si prevengono le prostatiti ?
È importante
rivolgersi all'urologo non appena si manifestano i primi disturbi,
specie il bruciore urinario, o l'aumentata frequenza delle minzioni.
Curare la prostatite nelle sue prime fasi è più
semplice rispetto a quando sia già cronicizzata .
Può
essere pertanto molto importante rivolgersi precocemente al medico al
fine di mettere in atto rapidamente la procedure diagnostiche
opportune.
14 Ma "Io" che ormai, ho disturbi da molti
mesi, forse anni, non ho speranze di miglioramento?
È difficile
rispondere a tale domanda. L'esperienza insegna che spesso si possono
ottenere dei risultati soddisfacenti anche dopo anni di
trascuratezza. Capita però, altre volte, che già dopo
poche settimane di disturbo non si riesca più ad ottenere una
guarigione completa.
15 Quando ho la prostatite posso fare all'amore?
Nella fase acuta,
ovviamente, sarà difficile avere questo problema, ma nelle
fasi croniche nulla vieta una attività sessuale regolare. Nei
rapporti bisogna tenere conto che spesso possono essere presenti
disturbi della eiaculazione che spesso é precoce rispetto alla
norma del paziente. Talvolta l'eiaculazione può essere
dolorosa o fastidiosa.
Questi fatti non devono necessariamente
impedire i rapporti. Sono addirittura da sconsigliare l'astinenza
prolungata o la "genitalizzazione" dell'attenzione.
(Pensare sempre al fastidio dei testicoli, toccarsi il perineo,
angosciarsi per ogni bruciorino minuscolo, disperarsi per un rapporto
sessuale non "tecnicamente perfetto").
16 La prostatite può ritornare?
Certamente é
possibile: la forma "acinosa" della ghiandola prostatica
favorisce sia la cronicizzazione che il riaccendersi
dell`infiammazione.
IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (I.P.B.)
E' nota anche con il
nome di adenomatosi prostatica: a questa ci si riferisce quando si
dice di essere ammalati di "prostata".
17 Che cosa é l'adenomatosi prostatica?
Quando si parla di
"Ingrossamento della prostata dei vecchi", si usa quasi
sempre una terminologia sbagliata perché:
-
-Con l'età non
si ingrossa tanto la prostata quanto piuttosto un piccolo gruppo di
ghiandole poste a ridosso di quel canale urinario (uretra) che
attraversa la prostata. Pertanto "dentro la prostata"
cresce una specie di nuova ghiandola che schiaccia la prostata
"vera" verso fuori. Solitamente questa "palla"
che cresce dentro la prostata é fatta di due parti poste a
destra e sinistra dell'uretra; altre volte esiste anche una terza
parte in mezzo che cresce verso la vescica ( lobo medio).
-
Dopo anni di sviluppo
questa iperplasia prostatica benigna o I.P.B. (per distinguerla
dall'adenocarcinoma prostatico maligno) può raggiungere anche
le dimensioni di un pompelmo, e la prostata "vera"
schiacciata all'esterno come una buccia.
18 Quando inizia a formarsi la I.P.B.?
La I.P.B. inizia a
svilupparsi molto presto, già dopo i 30 anni, ma non in tutti
i soggetti cresce con la medesima velocità.
19 Che cosa causa la I.P.B.?
Non si conosce con
esattezza la causa della I.P.B. Alcuni ricercatori ritengono che
sotto lo stimolo delle urinazioni continue, delle eiaculazioni e
delle infiammazioni si verifichino dei microtraumi che liberano dai
tessuti prostatici vicino all'uretra una sostanza capace di causare
l'accrescimento delle ghiandole vicine. Anche le alterazioni degli
equilibri ormonali nei tessuti sono probabili cause.
20 Quando si cura l'adenoma della prostata?
Non è la dimensione
maggiore o minore a rendere necessaria una cura della I.P.B. Bisogna
sapere che prostate con piccoli adenomi possono dare molti disturbi e
prostate grandi possono anche essere silenti. In molti centri si usa
un particolare questionario per capire l'entità dei disturbi
di un paziente. Si assegna un punteggio alle risposte dei pazienti, e
quanto più elevata è la somma finale, tanto maggiore è
la necessità di una terapia.
21 Chi cura la I.P.B. ?
L'urologo é lo
specialista che si occupa di curare la I.P.B insieme, e di concerto
col medico curante del paziente.
22 La I.P.B può trasformarsi in cancro?
Solo venti cancri
prostatici su cento si originano dalla zona di I.P.B. Non è
stato dimostrato che I.P.B. grandi degenerino in cancro più
facilmente di quelle piccole. Pertanto non si deve decidere di
operare la I.P.B. al fine di prevenire il cancro. Come abbiamo detto,
anche dopo aver tolto l'adenoma, la prostata "vera" resta
in sede! Infatti chi è stato sottoposto ad intervento di
"prostata" deve seguire i programmi di prevenzione dal
cancro prostatico come chi non è stato operato. Anzi, una
ghiandola "tagliata" per togliere l'adenoma potrebbe anche
rendere più agevole, quindi pericolosa, la diffusione di un
tumore insorto successivamente nella prostata.
23
Come si cura la I.P.B.?
Esistono
cure con medicine o cure con operazioni chirurgiche.
24 Come si scelgono le une o le altre?
Dipende dall'entità dei sintomi, dalle dimensioni
dell'adenoma, dall'età e dalle condizioni generali del
paziente e anche dall`esperienza dell`urologo.
25 Si leggono notizie di medicine che renderebbero
inutile l'intervento chirurgico. Che cosa c'è di vero?
E' vero che negli ultimi anni sono stati
commercializzati farmaci estremamente efficaci nel ridurre i disturbi
associati alla "prostata". Semplificando al massimo: si
tratta di medicine che vanno prese per lunghi periodi e che, con
meccanismi diversi, allargano il canale urinario che attraversa la
prostata, permettendo perciò un deflusso più agevole
dell`urina. La loro efficacia è ampiamente dimostrata. Grazie
a tali medicine il numero dei pazienti che devono essere operati si e
fortemente ridotto negli ultimi tempi. Non tutti i casi, però,
ne beneficiano in eguale misura.
26 Quali sono queste diverse medicine?
Ci sono tre grandi gruppi
di medicine per la cura non chirurgica della I.P.B.
-
Farmaci "artificiali"
ad azione di tipo ormonale che riducono il volume della prostata e
che pertanto riducono la sua strozzatura.
-
Farmaci "artificiali"
che agiscono sui muscoli del canale urinario e che li forzano ad
aprirsi, allargandolo.
-
Sostanze "naturali"
di origine vegetale la cui azione non è completamente nota,
ma che agiscono riducendo eventuali infiammazioni e anche mediante
un effetto ormonale "locale".
27 Quali sono le medicine adatte al mio caso?
Soltanto l'urologo può
suggerire al paziente la cura più idonea per il suo caso. La
scelta non è sempre agevole e talvolta può essere utile
o addirittura indispensabile associare più medicine. Inoltre
non tutti i pazienti tollerano questi farmaci altrettanto bene, e non
sempre i buoni risultati ottenuti in un primo tempo sono poi
mantenuti. Si capisce quindi perché la chirurgia mantenga un
ruolo importante.
28 Che importanza ha la dieta e quali altre norme
conviene seguire?
I cibi piccanti e gli
alcolici sono da evitare. Bisogna stare attenti agli eccessi
sessuali, ed anche ai lunghi viaggi, durante i quali dieta e apporti
idrici possono essere irregolari e dove la posizione stessa può
favorire congestioni pelviche.
29 Quali sono gli interventi chirurgici ?
-
L'adenomectomia
chirurgica: è l`intervento tradizionale, che si esegue
attraverso l'addome del paziente ed é riservato alle prostate
grosse e a pazienti in condizioni generali almeno discrete.
-
b.) La resezione
endoscopica transuretrale o T.U.R.P.: anche questa é un
intervento chirurgico tradizionale, ma si esegue senza "taglio",
con uno strumento speciale introdotto nel canale urinario attraverso
il pene. Non é un intervento più leggero del
precedente, anzi alcune casistiche dimostrerebbero il contrario;
viene riservato a prostate medio/piccole.
-
c.) Distruzione della
prostata con laser: numerosi tipi diversi di laser vengono
introdotti attraverso il pene per distruggere il tessuto
adenomatoso. Alcuni urologi considerano le tecniche laser
sostitutive dei metodi precedenti in quasi tutti i casi, altri sono
più selettivi. La chirurgia laser presenta vantaggi rispetto
alle tecniche tradizionali: meno pericolosa, permette una degenza
più breve, ma ha anche alcuni svantaggi: spesso più
dolori nel postoperatorio, una convalescenza più lunga.
-
d.) Recentemente sono
state proposte nuove terapie alternative: le diverse forme di
termoterapia. Sono tutte ambulatoriali e minimamente fastidiose per
il paziente. Non tutte sono efficaci allo stesso modo e vanno
considerate sperimentali. Ciò nonostante, almeno per alcune
di esse, l'assenza di complicanze significative le rendono una
strada alternativa interessante.
LA LASER TERAPIA INTERSTIZIALE
Per laser terapia
interstiziale si intende una tecnica per distruggere i tessuti
prostatici in modo controllato e minimamente invasivo mediante il
calore, provocato da una fibra laser introdotta nella prostata.
Tecnicamente si procede in
questo modo: il paziente viene anestetizzato con metodo super
selettivo regionale; si introduce attraverso il canale urinario uno
strumento chiamato uretroscopio e successivamente attraverso questo,
sotto il controllo visivo, la fibra laser viene fatta penetrare nella
prostata in diversi punti. La sonda è collegata al generatore
laser che viene quindi attivato. I raggi liberati dalla fibra
generano energia e calore che distruggono i tessuti.
Al termine della procedura
si lascia un catetere in vescica per alcuni giorni. Il paziente può
andare a casa il giorno stesso.
Vantaggi:
-
procedura eseguibile
anche con pazienti in cattive condizioni
-
minimi fastidi e
disagi
-
rischi generali
legati all'intervento molto bassi
-
non perdite di sangue
significative
Svantaggi:
T.U.N.A. (transuretral needle ablabion)
Il sistema T.U.N.A. serve
per distruggere l'adenoma prostatico (I.P.B.) con una tecnica
minimamente invasiva, a basso rischio, senza ricovero ospedaliero,
senza dover ricorrere ad anestesia generale. Si utilizza uno
strumento speciale che viene portato a contatto della prostata
attraverso il canale urinario. Dalla punta dello strumento vengono
fatti uscire due aghi che penetrano nella ghiandola. Un generatore di
basse frequenze radio è connesso ai due aghi che fungono così
da antenna. Le onde elettromagnetiche causano un riscaldamento
controllato della prostata fino a 90°. Il calore generato
distrugge l'adenoma, in un secondo tempo i tessuti si retraggono e il
canale urinario si allarga in modo da migliorare il deflusso
urinario.
Il T.U.N.A. è in
uso presso numerosi centri in diversi paesi europei ed extraeuropei.
Sono possibili candidati a questo tipo di terapia della I.P.B. i
soggetti con più di 45 anni con un punteggio di sintomi
medio-grave che dura da oltre 3 mesi. Sono esclusi pazienti con
adenomatosi a tre lobi, sospetto adenocarcinoma, prostatite in atto,
insufficienza renale, restringimenti del canale urinario, contratture
del collo vescicale. Fino ad ora sono stati trattati con questo
sistema circa mille pazienti con un miglioramento medio di circa il
66% nella valutazione con punteggio sintomi.
Vantaggi:
i vantaggi della tecnica
sono: la sua scarsa invasività, la possibilità di
operare pazienti in cattive condizioni, ad alto rischio operatorio,
senza ricovero, la convalescenza breve, la rapida ripresa di una
minzione normale, l'evitare i rischi connessi alle altre tecniche
chirurgiche tradizionali.
Svantaggi:
lo svantaggio essenziale è
che non si conosce ancora il follow-up prolungato della tecnica. E'
probabile che alcuni pazienti necessitino con il passare degli anni
di una seconda procedura disostruttiva. Ad ogni modo questo evento si
verifica anche con le tecniche tradizionali e pertanto non
rappresenta un punto a sfavore esclusivo di questa metodica, ma di
tutte le pratiche chirurgiche.
In pratica:
bisogna sottolineare che
soltanto un accurato esame del singolo caso permette di stabilire se
il paziente è eligibile a questo tipo di terapia che, come
ogni altra cura, non va considerata la soluzione miracolistica di
ogni problema, ma soltanto una nuova arma sofisticata da usare
insieme alle tecniche tradizionali.
30 È vero che l'adenoma prostatico può
tornare?
Si, in effetti per ognuna delle tecniche elencate nella
risposta n.29 esiste la possibilità che si renda necessario un
altro intervento per rimuovere il tessuto adenomatoso residuo o
ricresciuto.
31 Come é il sesso dopo tali interventi?
Non dovrebbe esserci impotenza dopo la chirurgia
prostatica. Purtroppo però capita in alcuni casi che tale
evento si verifichi. Non si conoscono esattamente le cause per tale
avvenimento.
32 È vero che alcuni diventano incontinenti ?
E possibile un certo grado di incontinenza urinaria dopo
un intervento chirurgico tradizionale. Solitamente però, il
problema si risolve in poche settimane o mesi.
33 Quale é la cosa più importante da
sapere a proposito della I.P.B. ?
Poiché può coesistere con un cancro della
prostata bisogna fare degli opportuni accertamenti prima di operare.
Tale eventualità va anche esclusa prima di iniziare una cura
con medicine. Operare o senza avere prima escluso che non coesista un
cancro espone a gravissimi rischi il paziente. Come diagnosticare in
tempo il cancro della prostata sarà descritto nel prossimo
capito
L'ADENOCARCINOMA PROSTATICO
Il cancro della prostata: la sola parola fa paura.
Scopriamo insieme cos'è, come si forma e come possiamo
combatterlo.
34 Che cosa é il cancro ?
Il cancro é una malattia caratterizzata dalla
crescita incontrollata di cellule anormali dell'organismo. Il corpo
umano é fatto di miliardi di cellule. Le cellule si
riproducono dividendosi, in tal modo sono possibili la crescita o la
riparazione di una ferita. Tavolta le cellule si moltiplicano in modo
eccessivo e originano una massa chiamata tumore. Alcuni tumori sono
benigni (non cancerosi), altri maligni (cancerosi).
La crescita
dei tumori benigni é limitata e mette raramente in pericolo la
vita, anche se può interferire con le funzioni normali
dell'organismo. I tumori maligni, invece, invadono e distruggono i
tessuti normali. Con le metastasi, cellule tumorali si separano dal
tumore originario diffondendosi con la circolazione sanguigna o
linfatica in altre parti del corpo dove si impiantano e si
riproducono dando origine a nuovi tumori.
In alcuni casi i tumori
maligni crescono e si diffondono rapidamente, in altri casi
lentamente. Per questa ragione è talvolta maggiormente
favorevole il decorso di un tumore grosso, ma poco aggressivo (si
definiscono "ben differenziati"), rispetto ad uno piccolo,
ma a crescita incontrollata ("tumori scarsamente
differenziati"). Una delle sedi in cui si sviluppano più
frequentemente tumori nell'uomo é la prostata. L'opinione
generalmente diffusa è che tumore maligno o cancro sia
sinonimo di morte certa e imminente é assolutamente falsa. In
modo particolare, il cancro della prostata può essere
agevolmente diagnosticato in una fase precoce e pertanto guaribile;
inoltre, per le sue caratteristiche di lentissimo accrescimento
permette una lunga sopravvivenza anche nella grande maggioranza dei
casi in cui sia scoperto in uno stadio non più suscettibile di
guarigione completa.
35 Il cancro della prostata é una malattia
comune ?
La
presenza di cellule cancerose nella prostata é rara prima dei
40 anni (1 %), ma con il progredire dell'età diviene
estremamente frequente fino ad interessare quasi il 100% degli uomini
di oltre 70 anni. Fortunatamente però, solo in una parte di
casi queste cellule si sviluppano dando origine ad un tumore
clinicamente manifesto.
In Italia il cancro della prostata
rappresenta la 3a causa di morte tra i tumori, con una
percentuale più elevata del 60% nel Nord del paese.
Attualmente, ogni italiano con più di 65 anni ha circa il 3 %
di probabilità teorica di morire per questa malattia. Nel 1998
si stima che negli USA, 334.500 nuovi casi saranno diagnosticati e
che vi saranno 41.800 decessi a causa di questa malattia. Il numero
di tumori scoperti con i moderni metodi di prevenzione e screening ha
posto e pone ancora una drammatico dilemma: poichè non tutti i
tumori scoperti causeranno problemi al paziente, quando è il
caso di agire dopo una diagnosi? La diagnosi stessa, quanto e quando
è auspicabile ed utile?
36 Quando, come ed a chi devo rivolgermi per non
correre rischi ?
Il controllo periodico
aiuta il medico a diagnosticare il cancro prostatico in una fase
precoce, quando cioè non è solo curabile, ma anche
guaribile. I sintomi del cancro della prostata sono assenti o scarsi
nelle prime fasi e spesso associati a quelli di una iperplasia
prostatica benigna (I.P.B.) coesistente. Entrambe le malattie sono
comuni nell'uomo e causano spesso difficoltà minzionali con
getto debole e frequente. La I.P.B. è l'ingrossamento di
quella parte interna della prostata vicino l'uretra. Come abbiamo
detto nei capitoli precedenti essa non è un cancro. Il solo
modo accurato per distinguere tra I.P.B. e cancro è
l'ecografia prostatica transrettale associata al dosaggio del P.S.A.,
alla biopsia e alla visita del medico specialista. E' ragionevole
sottoporsi a visite dopo i 50 anni o dopo i 40 se vi sono parenti con
cancro della prostata.
37 Che cosa provoca il
cancro della prostata ?
La causa esatta del cancro
della prostata é sconosciuta. Non si sa ancora perché,
in alcuni casi, le poche cellule cancerose presenti nella maggioranza
dei soggetti anziani inizino a proliferare dando origine al tumore.
Nelle sue fasi iniziali il tumore può non dare disturbi,
poi, con il passare del tempo, man mano che si accresce, il tumore
inizia a premere sulle parti vicine, ad esempio l'uretra. Questo
fenomeno ostruisce il regolare deflusso dell'urina dalla vescica. In
questa fase della malattia gli uomini urinano più
frequentemente del normale (questo é spesso il primo sintomo
della malattia); tavolta la minzione é molto difficile,
addirittura dolorosa.
38 Ci sono altri
sintomi ?
Altri sintomi sono la
presenza di globuli rossi o bianchi nell'urina o nello sperma. E'
importante ricordare che il cancro della prostata, specialmente negli
stadi iniziali, può non dare sintomi di sorta. Per questo dopo
i 40/50 anni si raccomandano controlli specialistici regolari. Quando
il cancro della prostata si diffonde ai linfonodi vicini, alle ossa o
ad altri organi, molti uomini sentono dolori ossei o articolari.
39 Perché il cancro della prostata si diffonde
?
La crescita e il normale funzionamento della prostata
dipendono da un ormone maschile: il testosterone. Quasi tutto il
testosterone é prodotto dai testicoli, una piccola parte dalle
ghiandole surrenali. Il testosterone ha il medesimo effetto sul
cancro della prostata che la benzina sul fuoco. Fino a quando
l'organismo produce testosterone il tumore cresce e si diffonde.
Come si fa la diagnosi di cancro della prostata ?
I medici usano molti metodi per diagnosticare il
cancro della prostata.
L'esplorazione
rettale
é
il sistema più usato ed antico. Con tale esame il medico
infila un dito guantato e lubrificato nel retto e palpa la superficie
posteriore della prostata attraverso la parete intestinale, in tal
modo ne valuta la forma e la consistenza. Questa procedura è
rapida e causa un minimo fastidio al paziente. Purtroppo quando il
medico sente "qualcosa" e questo si rivela essere un
tumore, 1 volta su 2 la malattia è già avanzata, e non
più guaribile. Questo perchè non tutti i tumori hanno
forma e consistenza tali da renderli diversi e perciò
riconoscibili rispetto al tessuto sano e, inoltre, anche perchè
molto spesso, sono situati nella parte di prostata che non può
essere toccata dal dito esploratore.
Un'altro
test in uso é il dosaggio della fosfatasi
acida prostatica ( F.A.P.)
nel sangue. La FAP é
un enzima prodotto dalla prostata. Quando é presente un
tumore, i livelli ematici di questa sostanza aumentano. Questo esame
é stato il primo ad essere utilizzato negli anni passati,
attualmente viene usato in misura minore poiché si é
scoperta un'altra sostanza prodotta dalla prostata in grado di
offrire un maggiore aiuto nella diagnosi.
L'antigene
prostatico specifico (P.S.A.) é
una proteina prodotta esclusivamente dal tessuto ghiandolare
prostatico sano e malato. Questa sostanza aumenta nel sangue quando
si sviluppano nella prostata un maggior numero di cellule
ghiandolari; le cellule ghiandolari malate, infiammate o tumorali,
producono molto più PSA dalle cellule normali. Studi recenti
hanno permesso di dimostrare che esiste una relazione tra il volume
della IPB e il livello del PSA. Mediante l'indagine ecografica
transrettale si può perciò ricavare il valore di
riferimento individuale per il singolo paziente (PSAP : PSA predetto
). Quando il PSA dosato nel sangue supera il PSAP é necessaria
molta prudenza perché é altamente probabile la presenza
di cellule carcinomatose. (I valori di riferimento di molti
laboratori di analisi sono molto alti, e pertanto possono generare un
falso ottimismo; a volte anche con valori molto inferiori a quelli
ritenuti normali possono essere presenti adenocarcinomi significativi
della prostata.
L'ecografia
prostatica transrettale
é
una indagine che permette di identificare il valore del PSAP, le aree
sospette, la funzionalità della vescica, la presenza di
calcoli prostatici, la struttura della prostata anche nella parte
lontana dal retto dove il dito del medico non arriva con
l'esplorazione rettale.
Durante questo esame uno strumento
sottile, in grado da generare onde ultrasonore, viene inserito nel
retto. Queste onde sono riflesse dai tessuti a seconda dalla loro
consistenza generando echi diversi. La stessa sorgente di ultrasuoni
é in grado di ricevere gli echi di ritorno, questi echi
vengono poi trasformati in una immagine che il medico può
vedere su uno schermo televisivo.
Quando
si sospetta la presenza di un cancro della prostata esiste un solo
modo per essere certi dalla diagnosi: la biopsia.
Il medico può prelevare piccoli pezzetti di prostata mediante
un ago sottile. Questi pezzetti vengono esaminati al microscopio in
modo da verificare se esistono cellule carcinomatose. Il modo più
sicuro e indolore per prelevare i pezzetti di prostata nelle zone
sospettate é la biopsia prostatica ecoguidata per via
transrettale. Il medico "vede" ecograficamente le zone a
rischio e lì esegue i prelievi (tecnica ecografica mirata).
Inoltre è possibile prendere pezzetti anche intorno alla
prostata per sapere fino a dove arriva la malattia (biopsie
stadianti).
40 Chi cura il cancro della prostata ?
Quando si sospettano problemi prostatici il medico
curante può interpellare uno specialista, l'urologo. Questi è
un medico e chirurgo preparato a diagnosticare e curare le malattie
dell'apparato urinario e genitale. L'urologo capirà se i
sintomi di un paziente sono causati da I.P.B. o cancro. In alcuni
casi il paziente può essere anche inviato da un oncologo (uno
specialista nel trattamento medico del cancro).
41 Come fare a decidere quale é la cura
migliore nei singoli casi?
Questo scritto non vuole e non può dare risposte
complete per ogni singolo problema. Aspetti troppo tecnici sono stati
volutamente esclusi. Ad esempio non si é parlato del ruolo
della linfoadenectomia laparoscopica di staging, della resezione
prostatica distruttiva ecc. L'esperienza porta a dire che ogni
possibilità di cura dovrebbe essere quanto più
possibile discussa e chiarita tra medico e paziente, senza voler
necessariamente escludere i parenti più prossimi. Solo così
tutti potranno portare il loro contributo alla cura prescelta in modo
tale da trarne il miglior beneficio.
42 Che cosa mi accadrà?
E' normale apprendere con ansia, preoccupazione o
angoscia di essere portatori di cancro della prostata. Gli stessi
sentimenti e pensieri vivranno in parenti e amici.
Dialogare con
chi ha già affrontato questi problemi può essere un
modo per ricevere aiuto e incoraggiamento. L'esperienza insegna che
con il passare degli anni il paziente scopre che anche quando non è
possibile una guarigione completa, il cancro della prostata è
una realtà con la quale è possibile convivere
serenamente, conducendo una vita normale.
Se lo desiderate
potreste chiedere al vostro medico di mettervi in contatto con altri
pazienti. I pazienti che afferiscono al nostro gruppo sono
incoraggiati a confrontare con altri le proprie esperienze, in modo
da poter prendere le opportune decisioni terapeutiche in modo più
informato e consapevole possibile.
43 Quali sono gli stadi in cui si cataloga il cancro
della prostata?
Solo se il medico riesce a
determinare lo stadio della malattia potrà instaurare la cura
migliore per i singoli casi. Le cure possono variare a seconda delle
condizioni generali del paziente, dell'età e dello stadio
della malattia. E' importante che il paziente discuta con il medico
le diverse opzioni possibili, i loro vantaggi e gli svantaggi. Gli
stadi della malattia vanno da T1 a T4, a seconda dell'estensione
della stessa. Inoltre sono catalogati in N+ se interessano anche i
linfonodi ed M+ se altri organi sono sede di metastasi.
GLI STADI DEL CANCRO DELLA PROSTATA
STADIO T1c
Il tumore é localizzato all'interno della ghiandola ed é
troppo piccolo per essere diagnosticato con l`esplorazione rettale,
ma può essere diagnosticato con le altre procedure. In questo
stadio il tumore non dà sintomi ed é guaribile. Sono
possibili diversi tipi di terapia: la rimozione chirurgica dalla
prostata, la radioterapia e la criochirurgia. Per tumori di stadio A,
molto piccoli può essere presa in considerazione anche la
scelta di una vigile attesa.
STADIO T2
Il tumore é ancora localizzato dentro la prostata, ma si
estende nella ghiandola e spesso può essere percepito alla
esplorazione rettale. Spesso non ci sono ancora sintomi associati. Le
possibilità terapeutiche dal cancro della prostata in questo
stadio sono ancora quelle di una cura radicale. Le terapie possibili
sono le stesse dello stadio T1.
STADIO T3
Il tumore é diffuso fuori dalla ghiandola, invade i tessuti
circostanti. In questo stadio é frequentemente presente una
difficoltà della minzione. Alcuni medici trattano anche questo
stadio della malattia con la prostatectomia radicale, ma attualmente
é prevalente la scelta della radioterapia, della terapia
ormonale o la loro associazione. La crioterapia é ancora in
grado di assicurare un trattamento guaritivo in molti casi di
diffusione extraghiandolare. Nello stadio T3 si può praticare
la terapia ormonale. Con questa terapia si diminuisce il livello del
testosterone e, pertanto, si ottiene una diminuzione di volume
migliorando i sintomi urinari.
Ci sono molti modi per ridurre il
livello del testosterone.
STADIO T4, N+, M+
In questi stadii della malattia le cellule cancerose si sono già
diffuse in altre parti del corpo (linfonodi, ossa, altri organi). I
sintomi più frequenti in questo stadio sono difficoltà
urinarie, dolori ossei, perdita di peso. Questi sintomi non sono
sempre presenti, il paziente può non avvertire disturbi anche
in presenza di una malattia diffusa. In questi stadi si praticano le
terapie descritte per lo stadio T3: terapia ormonale, radioterapia,
crioterapia; talvolta può essere praticata anche la
chemioterapia. Recentemente la scelta più comune é di
non eseguire la prostatectomia radicale in presenza di metastasi
dimostrate. Questo atteggiamento contrasta però con l'opinione
di altri ricercatori secondo i quali l'asportazione del tumore
originario é cosa utile perché riduce il volume totale
del tumore; ecco perchè la crioterapia, distruggendo la massa
tumorale con rischi ridotti, rappresenta una scelta possibile anche
negli stadi T4, N+ ed M+.
44 Quali sono le cure del cancro della prostata?
La prostatectomia radicale
è un intervento nel quale vengono asportate chirurgicamente
(con taglio) la ghiandola prostatica, le vescicole seminali e le
ghiandole linfatiche vicine. La crioablazione prostatica è un
intervento minimamente invasivo (senza taglio) che permette di
distruggere i tessuti prostatici e periprostatici "bruciandoli"
con sonde a temperature molto basse. La terapia ormonale toglie la
capacità di crescita delle cellule prostatiche e tumorali
attraverso l'assunzione di medicine. La radioterapia brucia i tessuti
con diversi tipi di radiazioni.
LE TERAPIE DEL CANCRO DELLA PROSTATA
Questi capitoli relativi alle terapie
sull'adenocarcinoma prostatico, sono stati tradotti direttamente dal
sito internet del "Crittenton Hospital" (Detroit, Michigan,
Usa - www.cryosurgery.com
aggiornato al 14.09.98) uno dei maggiori centri statunitensi per la
prevenzione e la cura del cancro della prostata. Il prof. Fred Lee,
direttore del Centro, ci ha permesso di tradurli e riportarli
integralmente sulla nostra pubblicazione per informare tutti noi di
come stiano migliorando le ricerche mediche sulle varie terapie in
uso nella Clinica americana e nel mondo. Cominciamo la rassegna delle
terapie parlando di...
CRIOCHIRURGIA
Da diversi anni
anche in Italia questa tecnica rielaborata nel corso degli ultimi
dieci anni negli Stati Uniti permette la distruzione delle cellule
cancerose attraverso il loro congelamento. Vediamo nel dettaglio il
suo funzionamento.
Introduzione:
Il cancro della prostata
è, per tipologia di tumore, la seconda causa di morte nella
popolazione maschile. I metodi tradizionali di trattamento per i casi
di cancro che siano ristratti alla sola ghiandola prostatica e che
non siano fuoriusciti da questa sede sono la prostatectomia radicale
(rimozione chirurgica) e la radioterapia. Sfortunatamente a questi
trattamenti possono seguire notevoli complicazioni. Alcuni campioni
esaminati dopo un trattamento di prostatectomia radicale hanno
indicato spesso che il tumore era già diffuso al di fuori
della ghiandola prostatica: questo fatto è noto come margine
chirurgico positivo, quando cioè il chirurgo non riesce a
rimuovere completamente il cancro, e ciò avviene secondo
alcuni studi nel 50-60% dei casi, ed è normalmente il
risultato di una estensione sottostimata del cancro prima
dell'intervento. La radioterapia invece è associata ad un
tasso di fallimento che va dal 50 all'80% dei casi. Queste
percentuali si basano sulle biopsie effettuate successivamento al
trattamento.
In seguito ai limitati
effetti di queste due terapie, si stanno studiando nuove e più
efficaci metodologie per combattere il cancro della prostata: la
crioterapia è la nuova alternativa emergente che racciude in
sé grandi promesse.
La storia
La crioablazione della
prostata implica il raffreddamento controllato della ghiandola atto a
distruggere le cellule prostatiche cancerogene e non. Nel 1968 Gonder
e Soans introdussero la crioablazione della ghiandola prostatica con
conseguente distruzione del tessuto necrotico. Nel 1970 Bonny riferì
la sua esperienza su 229 pazienti trattati in ambito criochirurgico.
La sua relazione rese noto che i pazienti trattati con questo metodo
in ogni stadio della malattia avevano le stesse probabilità di
sopravvivenza nel lungo termine di quelli trattati con la
prostatectomia radicale.
Purtroppo, l'alta
percentuale di complicazioni dovuta alla mancanza di un preciso
monitoraggio delle zone congelate durante l'operazione, causarono
l'abbandono di questa tecnica. Nel 1988 Onik relazionò sulla
possibilità di monitorare in tempo reale la parte trattata
usando nuovi apparecchi ecografici. Nel 1994 Bahn e Lee apportarono
ulteriori miglioramenti alla tecnica, favoriti anche dai continui
progressi fatti in campo radiologico e dalla tecnologia usata per
questo tipo di terapia.
Crioablazione della
prostata: la fase preoperatoria
I candidati alla terapia
devono essere sottoposti ad ecografia transrettale e ad una biopsia
per stabilire il grado di malattia della prostata. La conoscenza
dell'esatta locazione e della grandezza del tumore e lo stato degli
organi confinanti quali le vescicole seminali, sono di fondamentale
importanza per la buona riuscita del trattamento. Per sapere in
maniera accurata il grado della malattia bisogna adoperare un
ecografo con color doppler; i pazienti dovranno poi sottoporsi ad una
radiografia ossea e ad una tomografia computerizzata del bacino per
escludere la possibilità di infiltrazioni del tumore. In
alcuni casi si raccomanda anche l'analisi di un campione prelevato
dai linfonodi. Se queste analisi risultassero positive il paziente
non potrà essere sottoposto a criochirurgia.
Trattamento
preoperatorio
Dal momento che la
quantità di tessuto che può essere effettivamente
congelata è limitata per motivi di sicurezza, in molti casi il
paziente necessita di una terapia, che dura dai 3 ai 6 mesi atta a
bloccare la produzione di ormoni; ciò fa sì che le
cellule prostatiche e quelle cancerogene si riducano nel periodo
antecedente alla crioablazione, diminuendo il tessuto che si deve
distruggere.
L'intervento
Il giorno antecedente
all'operazione sono richiesti i soliti prelievi di routine. I
pazienti vengono sottoposti, a seconda del caso, ad anestesia
generale oppure a quella spinale.
L'operazione in sé
inizia inserendo dai 5 ai 8 aghi nella zona del perineo (superficie
tra il retto e lo scoto) che guidati ecograficamente raggiungono la
zona da trattare; gli aghi fanno poi posto a dei dilatatori che
permetteranno l'ingresso delle sonde per il raffreddamento. La
temperatura delle zone trattate è monitorata attraverso l'uso
di termometri che sono situati nei punti strategici della ghiandola.
Viene inoltre messo in funzione un apparecchio atto a riscaldare
l'uretra e a far sì che questo organo non venga danneggiato
durante il congelamento. A questo punto siamo pronti per partire. La
procedura implica due cicli di congelamento (alternati a due di
riscaldamento) per essere certi della distruzione del tessuto malato;
la prostata intera, incluso naturalmente il tumore, verrà
congelata. Il paziente viene dimesso il giorno seguente e gli verrà
applicato un catetere Foley necessario al drenaggio delle urine.
Follow-up
Dopo tre mesi
dall'intervento il paziente ritorna in ospedale per una visita
ecografica e per l'esame del PSA, e dopo 6 mesi 1 e 2 anni
rispettivamente andranno eseguite le biopsie di controllo.
Risultati del
"Crittenton Hospital"
Tra il 15 febbraio 1993 e
la stessa data del 1996 abbiamo effettuato 505 interventi di
crioablazione prostatica su 485 pazienti e abbiamo risultati
disponibili su 392 pazienti a 3 anni dall'operazione. Di questi, 57
sono risultati positivi alle biopsie di controllo, indicando un
fallimento della terapia pari ad una percentuale del 14,5% dei casi.
Ad ogni modo la
percentuale nei casi in cui il cancro era confinato alla sola
ghiandola prostatica scende al 10%; al contrario la percentuale sale
al 26% se il tumore era già infiltrato nelle zone limitrofe.
C'è poi una percentuale del 25% in pazienti sottoposti
precedentemente a radioterapia. Le analisi del PSA nel
post-operatorio hanno mostrato tassi dell'85% di diminuzione del
valore stesso a meno di 0,5 ng/ml.
Sebbene questa terapia sia
soggetta ad alcune complicanze simili a quelle della prostatectomia
radicale e della radioterapia, le complicazioni effettive che
esistono nella criochirurgia sono relativamente basse; quella con
maggior frequenza registrata nell'1% dei casi è una fistola
(connessione tra il retto e l'uretra prostatica). Dei 5 pazienti con
questo problema, 4 avevano fallito in precedenza la radioterapia. Gli
studi basati sui nostri rapporti clinici riscontrano una percentuale
di incontinenza (definita come uso del pannolone) del 4,3 in pazienti
che non hanno avuto altri tipi di terapie in precedenza, a differenza
dei pazienti sottoposti precedentemente a radioterapia (11%) e a
prostatectomia radicale (31%). La maggior parte dei nostri pazienti
usa il pannolone per pochi giorni come misura preventiva. Nel nostro
gruppo di malati in cui la radioterapia in precedenza aveva fallito,
la percentuale di incontinenza era sensibilmente più alta
rispetto al gruppo vergine.
L'impotenza è una
conseguenza molto importante di questa procedura. E' dovuta al
congelamento del tessuto esterno alla ghiandola prostatica allo scopo
di uccidere le cellule cancerogene infiltratesi nelle zone
circostanti. I nostri studi dimostrano che solamente il 15% dei
pazienti risulta potente (erezione atta alla penetrazione vaginale)
ed un ulteriore 23% segnala una parziale guarigione. Sono, in
sostanza, le stesse cifre comparate alla radioterapia ed alla
prostatectomia radicale. Possono verificarsi inoltre altre
complicanze minori quali: ostruzioni del flusso urinario (9% dei
casi), dolori pelvici (11%), gonfiori dello scroto (17%) stato di
torpore o formicolio del pene (14%). Questi problemi scompaiono
normalmente entro tre mesi dall'intervento. Comunque il 96% dei
nostri pazienti conferma il fatto che sceglierebbe nuovamente la
criochirurgia se si ritenesse necessario un altro trattamento.
La crioablazione del
cancro della prostata in Italia e nel mondo
Nell'ottobre del 1996
l'American Urological Association ha cambiato la sua posizione sulla
criochirurgia: essa infatti è stata riconosciuta quale opzione
nel trattamento del cancro della prostata: i termini
"investigazionale" e "sperimentale" sono stati
aboliti.
La terapia è stata
già adottata da reparti urologici universitari ed ospedalieri
con criteri di completamento delle terapie tradizionali, in svariati
paesi quali Svezia, Danimarca, Germania, Inghilterra, Francia, Belgio
ed Italia. Gli operatori italiani ed europei sono in continuo
contatto tra loro nell'ambito di un progetto collaborativo di studio.
Conclusioni
-
La criochirurgia è
un efficace trattamento per il cancro della prostata.
-
Se la radioterapia
fallisce, la criochirurgia è una valida alternativa alla cura
-
Le complicazioni sono
minori di una prostatectomia radicale e sostanzialmente le stesse
della radioterapia.
-
Sono in corso ma
comunque ancora necessasri ulteriori studi nel lungo periodo
LA PROSTATECTOMIA RADICALE
La tecnica
chirurgica tradizionale usata in tutto il mondo: recentemente
sottoposta a revisione critica da alcuni autori. Vediamo insieme il
perché.
Introduzione
La prostatectomia radicale
consiste nella rimozione chirurgica della prostata e delle vescicole
seminali. Se l'operazione viene svolta per via addominale
retropubica, vengono rimossi anche i linfonodi pelvici. Se vi è
invece un approccio perineale (attraverso lo spazio tra l'ano e lo
scroto) la procedura per la rimozione degli stessi deve essere
eseguita mediante un altro intervento.
Molti chirurghi chiedono
ai pazienti un prelievo del loro sangue prima dell'operazione per
poterlo usare in caso di necessità. La durata dell'intervento
di circa 2/3 ore, mentre la degenza post-operatoria del paziente va
dai 3 ai 7 giorni; al malato viene applicato un catetere uretrale da
mantenere per un periodo che va dai 10 ai 21 giorni. Inoltre per
diverse settimane o addirittura mesi, la stragrande maggioranza di
coloro i quali si sottopongono all'intervento, soffrirà di
incontinenza quando questo catetere verrà tolto.
Perfino con le modifiche
nella tecnica chirurgica introdotte da Walsh, le complicanze
associate alla prostatectomia radicale ne hanno limitato il
gradimento presso i pazienti, visto che l'incontinenza e l'impotenza
sono complicanze frequenti ed importanti. Da uno studio eseguito
dall'American College of Surgeons risulta che nel 1990, su un
campione rappresentativo di 2122 pazienti operati con questa tecnica,
l'81% si dimostrava continente, il 4% totalmente incontinente ed il
restante 15% con un'incontinenza dovuta a stress. Di questo campione
il 28% manteneva la potenza sessuale.
Da quando nel 1905 Hugh
Hampton Young scrisse il suo rapporto sulla prostatectomia radicale,
questa tecnica è stata definitivamente accettata come il
golden standard per la cura dei tumori localizzati nella prostata, ed
ogni nuova metodologia di cura deve essere necessariamente comparata
con l'efficacia di questo trattamento.
Tradizionalmente la
prostatectomia radicale è utilizzata con intenti curativi su
pazienti con cancro alla prostata clinicamente localizzato (stadi A-B
o T1-T2).
Sfortunatamente a
tutt'oggi, all'incirca il 55% degli uomini con cancro alla prostata
clinicamente localizzato ha invece alla prova dei fatti, un tumore
extraprostatico. Viceversa, il 15% degli uomini trattati con questa
tecnica, ha tumori così piccoli da non poter presumibilmente
influire sulle loro normali aspettative di vita. Questi tumori di
volume molto ridotto sono noti come "tumori clinicamente
insignificanti".
Quindi visto che il 55%
delle persone operate denota infiltrazioni tumorali ed un altro 15%
soffre del problema inverso, se ne deduce che su basi istopatologiche
solamente il 30% dei pazienti trae pieni benefici da questa tecnica.
In questo modo la
maggioranza dei pazienti è sottoposta ad una procedura
chirurgica di diminuzione del volume tumorale totale (debulking) e
non ad una effettiva procedura curativa.
In alcuni studi sono stati
esaminati alcuni pazienti con valori di PSA ripetuti in serie che non
sono stati trattati e si è potuto dimostrare che la
moltiplicazione delle cellule tumorali prostatiche avviene in un
tempo abbastanza lungo; quindi almeno teoricamente riducendo il
volume tumorale principale si potrebbero avere dei benefici
terapeutici. Ad esempio se vi
è un volume residuo
di tumore dopo intervento di prostatectomia radicale, recenti studi
della Mayo Clinic mostrano che persino in casi di una sua crescita
relativamente veloce (raddoppio ogni due anni) un tumore di 0,25 cc
non dovrebbe avere un impatto sull'aspettativa di vita per un periodo
di 12 anni.
Sopravvivenza
causale specifica e sopravvivenza totale
I risultati della
chirurgia possono essere formulati in termini di sopravvivenza del
paziente; i dati relativi alla sopravvivenza totale riportano la
sommatoria delle morti dovute a cancro della prostata insieme a tutte
le altre non imputabili a questo tumore.
Negli uomini anziani le
cause di morte non legate a cancro sono frequenti, pertanto si è
introdotto il concetto di "sopravvivenza causale specifica"
per ridurre l'impatto dell'età, delle condizioni mediche
generali e degli altri fattori di rischio; la sopravvivenza causale
specifica considera unicamente i decessi dovuti a cancro della
prostata ad esclusione di tutti gli altri.
Se consideriamo l'insieme
delle prostatectomie radicali effettuate dal 1950, la "sopravvivenza
totale" dei pazienti nei 15 anni dopo l'intervento è a 5,
10 e 15 anni, rispettivamente del 92, 74 e 58%. Questi valori sono
approssimativamente gli stessi della popolazione non affetta da
questa malattia.
Un rapporto della Mayo
Clinic mostra che in seguito all'intervento, su 472 uomini seguiti
per 10 anni e su 166 seguiti per 15 anni, la "causa specifica di
sopravvivenza" è rispettivamente del 90 e dell'82%.
Sono stati trattati con
prostatectomia radicale anche pazienti con infiltrazioni
extraprostatiche, somministrando loro una terapia ormonale prima
dell'intervento allo scopo di ridurre il volume della prostata e
l'incidenza del tumore sconfinato.
Nel 1964 Scott riferì
dell'assunzione per via orale di estrogeni; più recentemente
Labrie scelse 161 pazienti destinati alla prostatectomia radicale,
somministrando a metà di essi una terapia ormonale combinata
(flutamide e lupron). Nei pazienti così trattati si riscontrò
che i margini chirurgici positivi erano nettamente meno frequenti
rispetto a quanto riscontrato nei pazienti sottoposti all'intervento
senza tale terapia preparatoria (8% contro il 34%); inoltre l'esame
patologico sulle prostate rimosse permise di constatare che i tumori
confinati nella stessa erano più numerosi (il 78% contro il
49% rispettivamente).
I risultati alla
"Mayo Clinic"
Alla "Mayo Clinic"
sono stati sottoposti a prostatectomia radicale 1035 pazienti con uno
stadio patologico della malattia di tipo "C" ed alcuni di
questi hanno ricevuto inoltre terapie ormonali o radioterapia. La
"sopravvivenza totale " a 10 e 15 anni è stata
rispettivamente del 68% e del 45%, mentre la "sopravvivenza
causale specifica" è stata, sempre a 10 e 15 anni,
dell'81% e del 66%. Sempre la Mayo Clinic ha riferito di 370 pazienti
operati con cancro alla prostata con linfonodi pelvici positivi (D1),
trattati anche con la terapia ormonale. In questo gruppo la
percentuale di "sopravvivenza causale specifica" è
del 75%. Di questi pazienti, quelli con un tumore le cui cellule
avevano un corredo cromosomico diploide, e quindi meno aggressivo
ebbero migliori risultati (87% di "sopravvivenza causale
specifica") rispetto a quelli con un tumore tetraploide e
aneuploide (56%).
La prostatectomia radicale
è stata eseguita anche in pazienti trattati precedentemente
con radioterapia o crioterapia. In queste circostanze la terapia
chirurgica è causa di un tasso elevato di complicanze con una
percentuale di cura sostanzialmente ridotta.
LA RADIOTERAPIA
In molti Paesi la
radioterapia è un metodo che viene usato frequentemente:
questo è particolarmente vero per gli Stati Uniti. Scopriamo
come e quando viene impiegata.
Introduzione
Il cancro alla prostata è,
come abbiamo detto, la seconda causa di morte dovuta a tumore negli
Usa. Si pensi che ogni anno vengono diagnosticati in questo paese più
di 300mila casi. Nel decennio scorso il miglioramento della tecnica
diagnostica e la maggior consapevolezza dei cittadini hanno permesso
di scoprire e diagnosticare più precocemente questo tipo di
tumore, favorendo così una cura adeguata. Le maggiori
istituzioni mediche riferiscono che i pazienti il cui tumore è
confinato nella ghiandola prostatica hanno una sopravvivenza del 90%
a cinque anni e che negli ultimi trent'anni la sopravvivenza
generale, indipendentemente dallo stadio iniziale della malattia, è
aumentata dal 50 all'80%. A dispetto però di tutti i
miglioramenti diagnostici e terapeutici, il numero delle morti
causate da tumore alla prostata si è quasi triplicato passando
dai 15.000 casi del 1961 ai 41.000 stimati nel 1996.
Dettagli sulla
radioterapia
Il nostro centro offre ai
malati di cancro alla prostata un programma specifico di
radioterapia. Al "Crittenton Hospital" lavorano a stretto
contatto esperti urologi e radioterapisti per offrire al paziente un
consulto specifico e ben definito. L'estensione della malattia, il
trattamento della stessa riferito al caso specifico, il ruolo e le
possibili complicanze nel breve, medio e lungo termine della
radioterapia, sono tutte questioni che vengono affrontate
direttamente con il malato. Il nostro centro utilizza un sistema di
pianificazione tridimensionale del trattamento: se il malato sceglie
come cura la radioterapia, siamo in grado di realizzare un piano di
trattamento sulle basi di una tomografia computerizzata. Questa
tomografia viene eseguita nel nostro dipartimento di radiologia
diagnostica e da uno staff altamente specializzato. Le immagini
dedotte dalla tomografia vengono poi inserite in un computer in grado
di ricostruire un'immagine tridimensionale del tumore. Siamo quindi
nelle condizioni ottimali per stabilire la porta d'entrata delle
radiazioni e le copertura totale della zona tumorale, risparmiando
altresì le zone vicine, quali la vescica ed il retto. Questa
tecnica permette una diminuzione delle complicanze rispetto alle
metodiche tradizionali, e nel contempo migliora i risultati
permettendo percentuali di sopravvivenza eccellenti. Il trattamento
dura all'incirca 7 settimane per 5 giorni alla settimana, dal lunedì
al venerdì; una seduta dura mediamente solo 10 minuti in
tutto. Durante il periodo della cura il paziente dovrà
sottoporsi, una volta alla settimana, ad una visita dell'oncologo che
monitorerà i progressi ed i possibili effetti collaterali.
I risultati
Da almeno 30 anni la
radioterapia è un trattamento standard per la cura del cancro
alla prostata; il costo inoltre è a carico del Medicare e
delle assicurazioni private. Negli Stati Uniti all'incirca il 40% dei
pazienti viene trattato con questo metodo ed i risultati che ne
scaturiscono anno dopo anno sono simili se non migliori rispetto alla
prostatectomia radicale; l'American Urologic Associate Cancer
Guideline Panel, analizzando tutti i dati relativi alla radioterapia
ed alla chirurgia classica, ha concluso che nessuno dei due
trattamento può ritenersi migliore rispetto all'altro.
Il Gruppo Oncologico di
Radioterapia (RTOG) sentenzia che a 10 anni dal trattamento
radioterapico (stadi del tumore T1b e T2NoMo) la percentuale di
sopravvivenza era maggiore della percentuale relativa alle
aspettative generali di vita della popolazione, con l'86% senza
tumore recidivo e con l'85% delle morti non causate dal tumore nei 10
anni successivi.
I maggiori centri medici
riferiscono che il 40-56% dei pazienti trattati con le radiazioni a
qualsiasi stadio della malattia, ha valori stabili di PSA, e che in
specialmodo quelli ad uno stadio iniziale hanno dall'80 al 90% di
possibilità di ottenere questo risultato, che in definitiva
rappresenta una percentuale simile ai migliori rapporti sulla
prostatectomia radicale.
Effetti collaterali nel
breve e nel lungo periodo
Durante il trattamento il
paziente può avvertire difficoltà ad urinare e
movimenti intestinali particolarmente accentuati, dovuti
all'irritazione di parte della vescica o del retto.
Sono comunque problemi
temporanei e possono essere alleviati con specifiche cure mediche. Ad
ogni modo la maggior parte dei pazienti sottoposti a terapia conduce
una vita normale e non risente di queste reazioni momentanee che
generalmente scompaiono entro due settimane dalla fine della cura.
Però nel lungo
periodo il 5% dei pazienti trattati può andare incontro a
prostatite cronica, cistite, restringimenti del canale uretrale,
incontinenza e ulcerazioni del retto; in questi casi si ricorre
talvolta ad un trattamento chirurgico per curare tali malattie che
hanno un andamento cronico. Come abbiamo detto queste gravi
complicanze sono limitate però al 5% dei casi; il risparmio
dei tessuti sani, grazie ad un preciso sistema pianificato
tridimensionale di trattamento del tumore, può veramente
limitare i danni sopra citati.
Nel lungo periodo uno dei
maggiori effetti negativi di questa terapia, è l'impotenza,
che sopraggiunge in quasi metà dei casi: nei pazienti più
anziani tale possibilità è leggermente più
elevata.
Bisogna però
osservare che il rischio d'impotenza causato dalla radioterapia è
comunque più basso di quello che si verifica con la
prostatectomia radicale anche quando viene eseguita con tecnica di
nerve-sparing.
LA TERAPIA ORMONALE
Questa terapia è
un cardine della cura dei tumori prostatici, viene usata anche di
concerto con le altre cure per migliorarne l'efficacia.
La terapia di privazione
ormonale, anche conosciuta come terapia di ablazione androgena è
un metodo radicato del trattamento del tumore della prostata nei suoi
svariati stadi. Poiché gli ormoni maschili sono i principali
responsabili della crescita del tumore prostatico, per molti anni,
l'orchiectomia (rimozione dei testicoli) e l'uso di estrogeni (ormoni
femminili), sono stati i principali metodi di cura. Più
recentemente è stata introdotta in commercio una terapia
ablativa androgena combinata che permette di massimizzare il blocco
della produzione degli ormoni maschili.
Bisogna sapere che, nel
corpo umano, esistono due organi principali atti alla produzione
dell'ormone maschile: i testicoli sono quelli più importanti.
La produzione in essi può venir bloccata utilizzando LHRH
analogo, Lupron oppure Zoladex: L'altra principale fonte di ormoni
maschili sono le ghiandole surrenali, la cui funzione può
venir interrotta tramite medicinali quali il Flutamide oppure il
Casodex. Questi ultimi vengono assunti per via orale mentre il Lupron
e lo Zoladex vengono iniettati a intervalli di molte settimane. Ci
sono però delle note complicazioni causate dall'assunzione di
questi farmaci: vampate, diarrea, insonnia, disfunzioni epatiche,
effetti negativi sul sistema cardiovascolare; risulta essere molto
importante quindi la stretta sorveglianza da parte del medico. Questa
terapia può essere considerata la principale forma di
trattamento nel caso in cui la stadiazione del tumore fosse avanzata
(stadio D), infiltrazione ossea, linfonodi ecc.) anche se in molti
casi risulta essere soltanto una cura temporanea. Può essere
effettivamente valida per 3 o 5 anni, ma poi il tumore ricresce
rendendo vano il trattamento. Ultimamente la terapia di blocco
ormonale utilizzata in sintonia con altri trattamenti può dare
benefici sicuri. Il problema maggiore nel cancro della prostata
risulta essere il fatto che la malattia viene sottostimata:
approssimativamente il 50% dei tumori che si pensa localizzati nella
prostata sono invece fuoriusciti dalla capsula prostatica.
Perciò la buona
riuscita delle varie tecniche di trattamento fin qui esaminate può
essere compromessa dalla locale estensione della malattia. Da quando
si è scoperto che il blocco della produzione ormonale riduce
la dimensione del tumore e della prostata stessa, la possibilità
di estensione del tessuno neoplastico al di fuori della capsula
prostatica è diminuita; ciò favorisce quindi il buon
esito della crioterapia o della radioterapia, vista l'importanza di
poter effettuare il trattamento su un volume di tessuto prostatico
minore.
In conclusione possiamo
osservare che la terapia di privazione ormonale può essere
utilizzata come tecnica principale in casi bene selezionati: ma,
visti i benefici, l'uso viene altresì raccomandato come
pretrattamento per altre metodiche curative quali la criochirurgia,
la prostatectomia radicale e la radioterapia.
LA BRACHITERAPIA
Come le altre
tecniche presentate, anche questa è stata inventata agli inizi
del secolo. Recentemente affinata grazie ai progressi della
tecnologia è stata reintrodotta tra le curo in uso.
Introduzione
La brachiterapia è
una forma di trattamento basata sulle radiazioni. Piccolissime
palline contenenti materiale radiattivo, come lo Iodio-125 o il
Palladio-103, sono impiantate direttamente nell'organo che contiene
il tumore. Questo tipo di radioterapia è usata da tempo in
altri tipi di tumore maligno (all'endometrio, alla mammella, alla
testa e al collo). La brachiterapia offre la possibilità di
somministrare un'alta dose di radiazioni nella prostata, limitando i
danni causati agli organi adiacenti.
La storia
La brachiterapia nella
prostata risale al 1911, quando Pasteau pubblicò il suo primo
caso: utilizzando una tecnica piuttosto rudimentale per gli standard
odierni; egli usò un catetere per inserire le sostanze
radiattive nell'uretra. Benchè la tecnica si sia dimostrata
valida, il tasso di complicazioni era troppo elevato per renderla
accettabile. Il dottor Flocks, un urologo dello Iowa, sviluppò
una tecnica di trattamento mediante l'instillazione di oro
colloidale.
Con l'avvento degli
acceleratori lineari ad alta energia l'interesse per questa tecnica
diminuì. Nel 1972 il dottor Whitmore introdusse un metodo di
applicazione brachiterapica per via retropubica-chirurgica,
utilizzando lo Iodio-125 oppure l'oro-198 e associandoli alla normale
radioterapia. Il metodo non riscosse un largo consenso a causa degli
insoddisfacenti risultati clinici ed anche per l'alto tasso di
complicazioni. Questi fallimenti erano dovuti principalmente al fatto
che la tecnica era eseguita alla cieca, senza cioè la
possibilità di vedere esattamente dove venivano applicati i
semi; non erano infatti ancora disponibili le apparecchiature per
permettere un corretto impianto. Alcuni ricercatori sperimentarono in
campo operatorio aperto l'impianto di Iridio-192, ma ugualmente erano
impossibilitati a visualizzare la struttura ghiandolare: il preciso
piazzamento dei semi radioattivi è infatti il principale
fattore di riuscita di questa terapia.
Fu così che nei
primi anni '80 il vecchio concetto di brachiterapia fu rivisitato,
grazie al miglioramento tecnologico introdotto con l'ecografia
transrettale (TRUS) e con tomografia computerizzata (CT). Queste
innovazioni permisero la distribuzione uniforme dei semi nella
prostata per mezzo di applicatori specifici.
Con i continui
miglioramenti del software utilizzato nei computer, l'ecografia
transrettale è, attualmente, il metodo più usato: i
risultati dipendono comunque, in modo rilevante, oltre che dalle
attrezzature tecnologiche utilizzate anche dalla capacità
dell'operatore.
I candidati alla
brachiterapia presso il "Crittenton Hospital"
Ci sono diversi fattori
che vanno considerati nel candidare i pazienti alla brachiterapia:
quello determinante per la scelta della terapia da seguire è
la condizione generale di salute del paziente stesso. Poiché
la procedura è minimamente invasiva, la terapia è
sicuramente meglio tollerata di un intervento chirurgico
tradizionale. Un altro fattore importante è l'età:
anche un paziente anziano che necessiti di un trattamento è un
candidato possibile alla brachiterapia.
Come per le altre terapie
bisogna studiare bene il caso sin dall'inizio. Pazienti con uno
stadio iniziale della malattie con un volume del tumore di piccole
dimensioni sono i migliori candidati a questo tipo di trattamento.
Per questi casi il solo impianto di semini radioattivi (contenenti
Iodio-125 oppure Palladio-103) può essere sufficiente; mentre
nei casi in cui il cancro alla prostata raggiunga un volume maggiore,
occorrerà affiancare alla brachiterapia la radioterapia
classica.
Anche i malati più
giovani hanno la possibilità di scegliere la brachiterapia
come forma di cura, specialmente valutando l'importanza della potenza
sessuale nei pazienti in giovane età; ciononostante tutte le
considerazioni riguardanti l'impotenza non devono assolutamente
compromettere il trattamento del tumore. Ci sono infatti nuove
terapia mediche che permettono agli uomini, pur impotenti, di
raggiungere l'erezione. Possiamo concludere dicendo che la scelta
della terapia è una decisione fortemente personale che però
deve essere presa di concerto con i medici specializzati ed
eventualmente anche con i propri familiari, ricordando sempre di non
sottovalutare la malattia per non correre il rischio di sottoporsi ad
una procedura non appropriata!
Indicazioni sulla
brachiterapia
-
Gleason minore o
uguale a 7
-
PSA minore o uguale a
10
-
Se il volume della
prostata è superiore a 40 cc si sottopone in precedenza il
paziente a terapia ormonale per 3-6 mesi
Brachiterapia con
l'ausilio della radioterapia:
-
In tumori di stadio
T2b o T3a
-
Gleason superiore a 7
-
PSA superiore a 10 ma
minore di 30
-
I pazienti si
sottopongono in precedenza a terapia ormonale per 3-6 mesi
-
Il volune della
ghiandola dopo il blocco ormonale deve essere minore di 40 cc.
La procedura nella
fase precedente all'impianto
Un monitoraggio preciso,
eseguito 2 settimane prima, del volume della prostata per mezzo di
un'ecografia transrettale è di fondamentale importanza per
seguire la giusta strategia nell'impianto. La decisione sul numero
dei semini radioattivi ed il loro posizionamento spetta al radiologo
di concerto con il medico e l'oncologo radioterapista.
Verranno eseguiti i soliti
test preoperatori (esame del sangue, radiografie ed
elettrocardiogramma) un paio di giorni prima dall'inizio del
trattamento.
L'impianto
-
In assenza di
controindicazioni la procedura viene attuata sotto anestesia
spinale.
-
Una sonda ecografica
viene inserita nel retto allo scopo di monitorare istante per
istante il trattamento.
-
Basandosi sulla mappa
precedentemente stilata, vengono inseriti nella prostata, per mezzo
di uno speciale ago posizionato nel perineo (zone di tessuto tra il
retto e lo scroto), dai 50 ai 100 semini radioattivi; la procedura
viene naturalmente eseguita sotto guida ecografica.
-
Alla fine
dell'innesto, al paziente verrà inserito temporaneamente un
catetere in vescica per assicurare un adeguato drenaggio delle
urine. L'intero intervento dura all'incirca 1 ora
Dopo l'impianto
Il paziente viene
trasferito in camera, dove rimarrà all'incirca due ore con una
borsa di ghiaccio appoggiata nella zona del perineo per ridurre il
gonfiore. Il catetere Foley viene rimosso non appena l'effetto
dell'anestesia scompare ed il malato è in grado di urinare in
modo controllato. Occasionalmente il catetere potrà essere
lasciato in sito durante la prima notte. Il paziente viene dimesso
normalmente il giorno stesso, con la raccomandazione di non guidare
l'automobile nel ritorno verso casa e di non compiere sforzi inutili
per almeno due settimane.
Follow-up e
sicurezza
In seguito all'intervento
il nostro Istituto richiede al paziente un controllo del PSA ogni 90
giorni per circa 12-18 mesi e poi un esame ogni 6 mesi per cinque
anni. Non esistono potenziali pericoli di contaminazione radioattiva
nei confronti dei familiari. Lo Iodio-125 emette bassissima energia
radioattiva, perloppiù contenuta nella regione prostatica.
Ad ogni modo una minima
quantità di radiazioni può venir emessa; in alcuni casi
occorre prestare attenzione nel caso in cui venga espulso qualche
semino con le urine. Per questa ragione sono da evitare contatti
ravvicinati con i bambini e con le donne in gravidanza nelle due
settimane successive all'intervento.
IN
CONCLUSIONE
Il tumore alla prostata è
una malattia ancora oggni enigmatica: non vi è ancora generale
consenso su di un unico trattamento ideale. Sono considerati
tradizionalmente golden standards la prostatectomia radicale e la
radioterapia esterna. Sfortunatamente, entrambe le procedure
riportano un alto tasso di insuccessi e di complicazioni: non tutti i
pazienti infatti potrebbero aver bisogno di un trattamento così
aggressivo. Per alcuni, infatti, queste opzioni potrebbero
rappresentare un trattamento eccessivo che li espone inutilmente a
complicanze potenziali. Le metodiche meno invasive quali la
crioterapia e la brachiterapia risultano essere le più valide
per molte situazioni. Pur nel breve periodo indicano un'alta
percentuale di successo. Infatti la maggior parte dei pazienti
mantiene uno standard di vita paragonabile al passato. Anche il costo
dei trattamenti si è abbassato sensibilmente.
Deve essere assolutamente
chiaro il fatto che il primo fattore di scelta per il trattamento
idoneo deve essere una stadiazione iniziale del tumore precisa.
Vogliamo sottolineare che la crioterapia e la brachiterapia sono
procedure fortemente dipendenti dalle capacità dell'operatore.
I centri per la terapia
del cancro della prostata dovrebbero poter offrire tutti i tipi di
trattamento. L'uso di apparecchiature aggiornate è essenziale.
E' prudente che ogni paziente investighi approfonditamente le diverse
opzioni terapeutiche.
Poiché il tumore
prostatico è una malattia a crescita lenta, il paziente ha
tutto il tempo per autoeducarsi e per investigare le diverse opzioni
terapeutiche.
TERMINI MEDICI
BIOPSIA: La rimozione di un piccolo frammento del
corpo a fini diagnostici.
EIACULAZIONE: L'emissione rapida di sperma
solitamente associata all'orgasmo.
ESPLORAZIONE RETTALE: una procedura comune per la
diagnosi dei tumori della prostata; si tratta di una visita
particolare con la quale il medico inserisce nel retto del paziente
un dito guantato e lubrificato, in modo da percepire la forma e le
dimensioni della prostata attraverso la parete del retto.
FOSFATASI ACIDA PROSTATICA: si tratta di una sostanza
dosabile nel sangue e che aumenta in molti casi quando il tumore si è
diffuso fuori dalla ghiandola.
GHIANDOLE SURRENALI: situate sopra i reni, producono
un a piccola parte dell'ormone maschile, il testosterone.
IMPOTENZA: la impossibilita di ottenere la
penetrazione nel rapporti sessuale, solitamente per difficoltà
di erezione.
INCONTINENZA: perdita incontrollata di urina.
LH-RH ANALOGHI: sostanze artificiali simili a quelle
naturali che provocano la produzione del testosterone.
LINFOADENECTOMIA: rimozione dei linfonodi vicini alla
prostata al fine di esaminare la eventuale presenza di cellule
tumorali.
LINFONODI: piccole strutture a forma di fagiolo che
si trovano lungo i vasi del sistema linfatico. I linfonodi producono
globuli bianchi e filtrano i batteri o le cellule carcinomatose che
circolano nel sistema linfatico.
METASTASI: La diffusione di cellule carcinomatose in
altre parti dell'organismo.
ONCOLOGO: medico specialista nella cura dei tumori.
ORCHIECTOMIA: Rimozione chirurgica dei testicoli.
PERINEO : regione anatomica posta tra la radice dello
scroto e l'ano.
PROSTATECTOMIA RADICALE: rimozione chirurgica della
prostata, delle vescicole seminali e dei linfonodi vicini.
P S A predetto: valore di riferimento teorico del PSA
del singolo individuo che si ottiene durante un esame ecografico
transrettale della prostata: aiuta il medico nella decisione di
eseguire o meno la biopsia prostatica.
P S A: sostanza prodotta esclusivamente del tessuto
prostatico.
P S A test: esame del sangue con il quale si dosano i
livelli del PSA, se tali livelli sono elevati bisogna sospettare la
presenza di un cancro.
RETTO: la parte terminale dell'intestino che sbocca
nell'ano.
SPERMA: liquido biancastro e denso contenente oltre
agli spermatozoi anche il secreto della prostata.
STADIAZIONE: insieme degli esami che si eseguono per
conoscere lo stadio di un cancro.
STADIO: termine usato per definire l'estensione del
cancro.
TESSUTO: gruppo di cellule organizzate il modo da
eseguire uno specifico compito.
TESTOSTERONE: ormone maschile prodotto dal testicoli
e in piccola parte dalle ghiandole surrenali. Il testosterone stimola
l'attività sessuale maschile e la crescita degli organi
sessuali, compresa la prostata.
TUMORE: insieme di cellule che crescono in modo
abnorme.
TUMORE BENIGNO: un tumore a crescita limitata, non
canceroso.
TUMORE MALIGNO: un tumore di tipo canceroso, che
tenda a svilupparsi e diffondersi senza controllo.
URETRA: canale che porta l'urina dalla vescica
all'esterno durante la minzione.
UROLOGO: medico specialista nella diagnosi e cura
delle malattie dell'apparato urinario e dell'apparato genitale
maschile.
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